阿司匹林對腦室旁腦白質疏松患者新發腦卒中的影響

童 慧 林福軍 姜愛鐘 周 暢 胡婷婷

南京市大廠醫院神經內科 南京 211500

阿司匹林對腦室旁腦白質疏松患者新發腦卒中的影響

童 慧 林福軍 姜愛鐘 周 暢 胡婷婷

南京市大廠醫院神經內科 南京 211500

目的 探討阿司匹林對腦室旁腦白質疏松患者新發腦卒中的影響。方法 選取伴腔隙性梗死的腦室旁腦白質疏松患者400例，隨機分為阿司匹林組(200例)和對照組(200例)。阿司匹林組服用阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d，持續1 a。對照組不服用任何抗血小板藥或抗凝藥。記錄1 a內患者發生急性腦血管疾病和神經功能缺損情況。記錄入組時及1 a后受試者的認知功能(MoCA評分)、白質疏松的嚴重程度及腦微出血。結果 阿司匹林組1 a后腦微出血的數量明顯大于對照組，阿司匹林組急性腦梗死的發生率明顯小于對照組(P<0.05)，腦出血發生率差異無統計學意義(P>0.05)。腦卒中患者1 a后神經功能缺損程度(NIHSS評分)阿司匹林組和對照組差異無統計學意義(P>0.05)，2組白質疏松程度評、認知功能差異無統計學意義(P>0.05)。結論 采用阿司匹林對伴腦室旁白質疏松的腔隙性梗死患者缺血性卒中的一級或二級預防可使新發腦梗死疾病顯著減少，且不加快白質疏松進程及增加顱內出血。

腦白質疏松；阿司匹林；腦出血

抗血小板聚集藥阿司匹林是防治缺血性腦卒中的重要藥物，但對于伴腦微出血的患者，抗血小板聚集治療可能會增加繼發性腦出血的風險。腦白質疏松和腦微出血同屬于腦小血管病，腦白質疏松本身嚴重程度與腦微出血個數存在正相關性[1]，腦白質疏松患者口服阿司匹林是否會加重腦出血風險造成不良后果目前還沒有結論。Vinters[2]認為，有白質疏松的老年患者不推薦使用抗血小板治療，以免出血性卒中危險性增高，尤其腦室周圍白質疏松常常合并淀粉樣血管病變，出血風險更大。本研究通過觀察口服阿司匹林對腦室周圍腦白質疏松患者癥狀性腦出血和顱內微出血及臨床表現的影響，探討腦室旁腦白質疏松患者是否可以堅持口服阿司匹林治療。

1 對象和方法

1．1 研究對象 連續收集2014-06-01—2015-06-01在我院門診及住院部首次就診的未服用任何抗血小板藥或抗凝藥的腦室旁腦白質疏松伴腔隙性梗死患者400例，磁共振表現為腦室旁白質疏松伴腔隙性梗死。排除標準：(1)顱內存在直徑>10 mm的腦軟化灶；(2)心臟病、糖尿病、肝腎功能不全或有嚴重感染及惡性疾病者；(3)腦外傷、腦腫瘤、腦積水、腦炎、放射性腦病、多發性硬化等因素導致的腦白質疏松。隨機分為阿司匹林組200例和對照組200例，入組后戒煙酒，按需口服降壓藥或降脂藥。阿司匹林組患者服用阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d，持續1 a。對照組不服用任何抗血小板藥或抗凝藥。所有受試者均簽署知情同意書。

1．2 研究方法

1．2．1 臨床資料收集：記錄入組時受試者的人口學特征(性別、年齡、受教育年限)、血壓、血糖、血脂、血小板計數、蒙特利爾認知評定量表(MoCA)評分、白質疏松評分、腦微出血個數。記錄1 a內發生急性腦血管疾病的患者數及急性腦血管疾病類型和神經功能缺損情況。1 a后復測受試者的MoCA評分、白質疏松評分、腦微出血個數。

1．2．2 影像學檢查：所有研究對象在入組時和觀察結束后均行頭顱MRI檢查。由1名影像科醫生和1名神經內科醫師共同閱片，LA的評估標準：LA表現為腦室旁區域分布的T1加權等或低信號，T2加權像、Flair像高信號。參照文獻[3]對LA進行分級：分別對額角、側腦室體部和枕角周圍等3個區域進行積分，根據其最大直徑，分為0分(無LA)、1分(1～5 mm)和2分(5～10 mm)。兩側總分相加為0～12分。腦微出血的評估標準：SWI(磁敏感加權成像)表現為黑色或低信號區域，圓形或橢圓形，邊界清楚、質地均一、直徑2～10 mm的信號缺失區，周圍無水腫，無T1或T2加權高信號，至少一半被腦實質環繞。按照以下4個區域進行腦微出血個數的計數[4]：皮質和皮質下、基底節和丘腦、腦干、小腦。每個區域選取CMBs數量最多的平面進行計數，相加得到腦微出血的總數量。

2 結果

阿司匹林組男104例，女96例。對照組男96例，女104例。入組時平均年齡、性別比例、受教育年限、煙酒不良嗜好、血壓、糖化血紅蛋白、血脂、血小板、白質疏松程度評分、微出血數、認知功能評分均無顯著差異。見表1。阿司匹林組4例因服用阿司匹林后消化道不適不能耐受，8例因血栓彈力圖檢測結果示阿司匹林抗血小板凝聚作用不在有效范圍之內中途退出本次研究。完成本次研究的阿司匹林組188例患者1 a內發生急性腦梗死7例，腦出血6例；對照組發生急性腦梗死29例，腦出血6例，阿司匹林組急性腦梗死的發生率(3.75%)明顯小于對照組(14.5%)，差異有統計學意義(P<0.05)；腦出血的發生率(阿司匹林組3.19%，對照組3%)無明顯差異(P>0.05)。腦卒中患者1 a后NIHSS評分阿司匹林組和對照組無明顯差異(P>0.05)。2組患者觀察1 a內均無死亡。在無急性卒中的患者中，阿司匹林組1 a后腦微出血的數量明顯大于對照組，而2組血小板、白質疏松程度評分、認知功能評分無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表1 入組時2組臨床資料比較

表2 觀察結束時2組相關指標比較

3 討論

腦白質疏松(leukoaraiosis，LA)是Hachinski于1987年提出的一個影像學診斷，用于描述腦室周圍及皮質下，如半卵圓中心、放射冠等處腦白質的斑點狀和片狀改變。LA常導致認知功能的減退。腦微出血是指腦無癥狀的微小出血遺留的陳舊的血黃鐵質沉積。在影像學上定義為T2梯度回波(GRE)及磁敏感加權(SWI)成像序列上微小的直徑2～10 mm的圓形低信號病灶。LA與腦微出血同屬腦小血管病，LA也是腦微出血的獨立危險因素。LA的嚴重程度與腦微出血的數目成正比，而腦微出血患者癥狀性腦出血及認知功能障礙的風險均增加[5]。一項包含3 607例患者的Meta分析顯示，有腦微出血患者的癥狀性腦出血風險是無腦微出血患者的8.52倍，這種趨勢在亞洲人群中更加明顯[6]。與未服用抗血栓藥物的老年人相比，服用阿司匹林的老年人在接受磁共振成像檢查時，腦部出現可見微出血的狀況更普遍，且服用阿司匹林的劑量越大，腦微出血的可見程度越高[4]。所以，Vinters[2]認為，有LA的老年患者不推薦使用抗血小板治療。

但LA和腦梗死有許多相同的危險因素，如年齡的增長、高血壓、糖尿病、吸煙等。LA的患者腦血管儲備能力下降，使腦對缺血缺氧的耐受力下降，更容易患腦梗死。許多臨床報道，LA是缺血性腦卒中的獨立危險因素，尤其與缺血性腦卒中的復發密切相關[7-8]，而LA又是腦梗死急性期抗凝和溶栓相關性腦出血的獨立危險因素[9-10]，急性腦梗死合并LA的患者預后差，LA患者針對缺血性卒中的二級預防極為重要。阿司匹林目前是缺血性卒中一級預防及二級預防的基石，服用阿司匹林也會增加無LA患者的腦微出血數目[4]，但各種薈萃分析的結果顯示，小劑量阿司匹林導致腦出血的風險并不大，如Gorelick等[11]的薈萃分析顯示，小劑量阿司匹林每治療10 000例患者1 a內僅增加2例腦出血患者。同Vinters[2]的觀點不同，有學者認為，LA患者服用阿司匹林不僅可以預防腦梗死，還可阻止LA的進展[12]。本研究顯示，雖使用阿司匹林未明顯改善白質疏松的嚴重程度與提高白質疏松患者的認知功能，且顯著增加了腦白質疏松患者腦微出血的數目，但新發腦出血未增加，新發腦梗死明顯減少。且新發腦卒中患者中阿司匹林組的神經功能缺損評分的平均值小于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，可能與樣本量少有關。即采用阿司匹林進行伴LA的腔隙性梗死患者缺血性卒中的一級或二級預防，可使全部新發腦卒中顯著減少，抵消腦微出血風險的無意義增高。采用小劑量阿司匹林對伴LA的腔隙性梗死患者進行缺血性卒中的預防是安全、有意義的。當然，本研究樣本量偏小，提供可靠的決策依據需要更大規模的前瞻性研究[13]。

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[3] Charidimou A，Boulouis G，Haley K，et al．White matter hyperintensity patterns in cerebral amyloid angiopathy and hypertensive arteriopathy[J]．Neurology，2016， 86(6)：505-511．

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[9] Kaffashian S，Tzourio C，Zhu YC，et al．Differential effect of white-matterlesions and covert brain infarcts on the risk of ischemic stroke and intracerebral hemorrhage[J]．Stroke，2016，47(7)：1 923-1 925．

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(收稿2016-11-25)

Effect of aspirin on the prevention of stroke in patients with periventricular leukoaraiosis

Tong Hui，Lin Fujun，Jiang Aizhong，Zhou Chang，Hu Tingting

Department of Neurology，Dachang Hospital of Nanjing，Nanjing 211500，China

Objective To investigate the effect of aspirin on the prevention of stroke in patients with periventricular leukoaraiosis．Methods Four hundred lacunar infarction patients with periventricular leukoaraiosis were randomly divided into the treatment group (200 cases，aspirin) and the control group．The cases in the treatment group

aspirin 100 mg daily for 1 year，and patients in control group didn’t take antiplatelet or anticoagulant drugs．All cerebrovascular events occurred in patients prescribed in one year．In all participants we measured the score of the Montreal Cognitive Assessment，the severity of periventricular leukoaraiosis and the number of cerebral microbleeds at the begining and the ending of this trial．Results The numbers of cerebral microbleeds in the treatment group were significantly higher than those in the control group．The incidence of acute cerebral infarction in the treatment group was significantly lower than that in the control group．There were no significant differences in the the incidence of acute cerebral hemorrhage，the score of the Montreal Cognitive Assessment and the severity of periventricular leukoaraiosis between two groups．Conclusion Among lacunar infarction patients with periventricular leukoaraiosis，aspirin can reduce the risk of acute cerebral infarction and has no side effect．

Leukoaraiosis；Aspirin；Cerebral hemorrhage

2013南京市醫學科技發展課題(編號YKK13221)

R743

A

1673-5110(2017)11-0018-04