12例可逆性后部白質腦病綜合征的臨床特點

仝 瑩 袁麗品 張錢林 張元杏

河南省人民醫院 鄭州 450003

12例可逆性后部白質腦病綜合征的臨床特點

仝 瑩 袁麗品△張錢林 張元杏

河南省人民醫院 鄭州 450003

目的 探討可逆性后部白質腦病綜合征(RPLS)的臨床特點。方法 回顧性分析2015-06—2016-09于河南省人民醫院診治的12例可逆性后部白質腦病綜合征患者的臨床特征、影像學特點、實驗室檢查并復習相關文獻。結果 臨床特征：本組女11例，男1例。子癇10例，合并血小板減少7例；原發性高血壓2例。10例出現癲癇發作，7例出現頭痛，6例視物障礙。影像學特點：病灶大多為對稱性，主要位于雙側大腦后部白質，少數位于額頂葉、基底節區、胼胝體、小腦及其他部位。在CT呈低密度影，MRI呈長T1、長T2，FLAIR呈高信號，DWI大部分呈低信號，ADC大部分呈高信號。4例復查后病灶完全恢復，呈完全可逆性。實驗室檢查：LDH升高11例，其中血小板減少伴白細胞升高、肌酸激酶升高7例。結論 RPLS是一種女性好發，以頭痛、癲癇發作、視覺障礙、意識障礙為主要表現，影像學表現為可逆的血管源性水腫的神經系統疾病，血小板減少可能為其病因之一，經積極治療，大部分預后良好。

可逆性后部白質腦病綜合征；血管源性水腫；臨床特點

可逆性后部白質腦病(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS)也稱后部可逆性腦病綜合征(PRES)或可逆性白質腦病綜合征(RLS)，是一類經早期合理適當的對癥治療預后較好的腦病綜合征，其神經系統癥狀及影像學改變多數在2周內逆轉[1]。病因復雜，發病機制目前尚不明確，常見病因包括高血壓、先兆子癇/子癇、腎衰竭及免疫抑制劑，如環孢霉素A、FK-506的應用等[2]。

1 研究對象

收集2015-06—2016-09河南省人民醫院住院治療的可逆性后部白質腦病綜合征患者，符合以下標準：(1)發病前有明確的基礎疾病或相關誘發因素；(2)急性或亞急性起病，至少有以下癥狀之一：頭痛、視覺障礙、癇性發作、意識障礙、精神異常等；(3)積極治療后癥狀和影像學改變迅速恢復或完全消失；(4)影像學具有血管源性水腫的典型特點[3]。

共收集12例患者，女11例，男1例。發病年齡 18～60歲，平均31.0歲。12例均行頭顱MRI，7例行MRA，5例行MRV，4例復查頭顱MRI，2例行腰椎穿刺檢查。

2 結果

2．1 臨床表現 12例患者發病前均具有基礎疾病：妊娠期高血壓合并子癇9例，產后子癇1例；血小板減少7例，其中妊娠相關血小板減少6例，其他原因至血小板減少1例；慢性原發性高血壓2例；高血壓腎病2例；肝硬化至肝癌轉移并介入治療1例；妊娠期糖尿病1例。

12例患者均為急性起病，發病時10例血壓升高，2例血壓正常。7例出現頭痛，均為頂枕部脹痛。10例出現癲癇發作，其中9例為強直陣攣發作，5例僅發作1次，4例為反復癲癇發作，另有1例發作形式不詳。視物障礙6例，5例視物不清，1例失明有光感。

2．2 影像學特征 12例患者均于發病后1～3 d行頭顱CT檢查，均可見病灶處片狀低密度影。12例患者均在1周內行頭顱MRI平掃，11例表現為雙側病變，11例中9例為頂枕葉受累，2例為頂枕葉及基底節區、胼胝體壓部受累，另1例表現為左側小腦半球、島葉、基底節區及右側額頂葉、半卵圓中心、放射冠受累。病灶處在T1加權像上均顯示為略低信號影，T2加權像顯示為高信號影，FLAIR顯示為高信號影。12例均行DWI，9例呈等信號或稍高信號影，3例呈高信號影，其ADC檢查示9例為高信號影，3例為等信號或稍高信號影。此外，7例行MRA檢查，其中2例表現為正常，5例均有顱內動脈粗細不均勻，5例中4例為雙側大腦中、大腦前、大腦后動脈多發局限性狹窄，另1例表現為右側大腦前動脈粗細不均。5例行MRV檢查未見明顯異常。4例經積極治療后復查MRI平掃病灶完全恢復。1例復查MRA提示雙側大腦前、大腦中、大腦后動脈痙攣完全恢復。

2．3 實驗室檢查 本組患者中2例行腰椎穿刺術腦脊液檢查，測得顱內壓150～160 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)，腦脊液澄清透明，腺苷脫氨酶、糖、氯化物、白蛋白、細菌培養、墨汁染色、結核桿菌PCR、單純皰疹病毒PCR、EB病毒PCR等均未見異常。12例患者中11例行血乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)檢查，均>245 U/L，最低284 U/L，最高達6 898 U/L(正常值參考范圍109～245 U/L)。10例血白細胞升高，最高達25.75×109個/L，2例白細胞正常。7例出現血小板減少，5例正常。7例出現尿蛋白陽性，2例血肌酐升高，分別為123 μmol/L、107 μmol/L。

2．4 治療及轉歸 本組患者入院后癲癇發作者給予抗癲癇藥物治療；高血壓者通過口服藥或靜脈持續泵入烏拉地爾、硝普鈉等藥物積極控制血壓；顱高壓患者給予甘露醇降顱壓藥物；妊娠期高血壓患者及時剖宮產終止妊娠；血小板減少嚴重者，靜脈輸注血小板；合并右心衰者給予利尿、吸氧等治療；合并低蛋白血癥患者靜脈輸注入血球蛋白；合并嚴重感染患者給予抗感染治療；腎功能損害者積極治療原發疾病；糾正電解質紊亂等。

本組患者經積極治療后，臨床癥狀迅速緩解，10例未遺留嚴重神經缺損癥狀及體征，2例遺留一側肢體偏癱。從發病至癥狀消失的時間平均7.5 d。4例于治療后行影像學復查，病灶完全消失。2016-06—09電話隨訪11例，失訪1例，至今無復發。

2．5 典型病例 病例 女，25歲，RPLS發病初及治療后MRI表現見圖1。病例 女，27歲，RPLS發病初及治療后MRA表現見圖2。

圖1 A～E：起病時頭顱MRI，雙側額頂枕皮質斑片狀長T1、長T2信號影，FLAIR呈高信號，DWI呈低信號，ADC呈高信號 F～J：治療2周后復查MRI，病灶處異常信號完全消失

圖2 A：起病時MRA，雙側大腦中、前動脈多發狹窄 B：1周后復查MRA未見異常

3 討論

3．1 病因 RPLS最早是由Hinchey等[4]在1996年通過大量文獻復習，總結了15例各種病因引起以頭痛、精神改變、視力下降、癲癇發作為臨床表現，影像學表現為可逆性大腦后部白質損害的病例，從而提出的一種臨床綜合征。其病因復雜，常見病因[5-9]包括高血壓、子癇/子癇前期，器官移植后或治療腫瘤及自身免疫疾病時應用免疫抑制劑、化療藥、細胞毒性藥物，各種急慢性腎臟疾病和嚴重的感染等。其他的病因包括輸血、頸動脈內膜剝除術、麻疹疫苗接種、血液透析、支氣管哮喘、麻黃堿過量、肺性腦病、應用腎上腺素、伴自主神經功能亢進的吉蘭-巴雷綜合征等。血小板減少未單獨列出為RPLS常見病因。該組病例主要病因包括妊娠期高血壓合并子癇、血小板減少、原發性高血壓及肝癌術后，其中血小板減少7例，占58.3%，因此，我們考慮血小板減少可能亦為RPLS常見病因。

3．2 發病機制

3．2．1 腦血管自動調節崩潰和過度灌注學說：腦血管自動調節崩潰和過度灌注學說認為，血壓短時間內迅速升高超過腦血管自動調節范圍致調節崩潰，血管通透性增加，血液成分漏出至白質形成血管源性水腫。有文獻報道，部分患者SPECT和PWI結果顯示病灶處灌注增加[10-11]，且該學說從解剖角度很好地解釋影像學的分布特點：由于椎基底動脈系統相對于頸內動脈系統的交感神經支配較少，自動調節能力較差，因此腦動脈血管擴張后過度灌注，前循環通過交感神經調節后收縮，進一步加重了后循環供血區過度灌注程度，而腦白質結構疏松，液體容易積聚在白質，所以血管源性水腫多位于白質內。

3．2．2 血管痙攣和灌注不足學說：血管痙攣和灌注不足學說認為，血壓迅速升高超過血管自動調節后引起腦組織低灌注，進而缺血缺氧，內皮因子生長水平升高，血管通透性增加，使內皮細胞的緊密連接增加，進而引起血管源性水腫。該學說很好地解釋了部分患者累及分水嶺區及受損病灶的不可逆性及部分無高血壓表現的RPLS。

3．2．3 內皮損傷和血腦屏障破壞學說：內皮損傷和血腦屏障破壞學說指腫瘤、使用免疫抑制劑、器官移植后、內皮毒性藥物或感染等損傷內皮后引起內皮損傷及血腦屏障破壞，進而引起血管通透性增加，出現血管源性水腫，該學說很好地解釋了無高血壓基礎疾病的RPLS。

3．3 影像學特征 本組病例病灶呈對稱性，主要累及雙側大腦后部白質，少數為額頂葉、基底節區、胼胝體、小腦及其他部位。在CT平掃上呈低密度影，MRI呈片狀長T1、長T2信號影，FLAIR呈高信號，DWI呈低信號(75.0%)或稍高信號影(25%)，ADC為高信號影(75.0%)或等信號影(25%)，主要表現為血管源性水腫，4例復查后病灶基本完全恢復，呈完全可逆性。本組中并非所有患者MRI表現為DWI低信號，ADC高信號的血管源性水腫，仍有25%的患者出現DWI高信號、ADC等信號的細胞毒性水腫，可能由血管源性水腫未得到積極有效的處理所致。

3．4 實驗室檢查 本組LDH升高11例，其中血小板減少伴白細胞升高、肌酸激酶升高7例，血壓波動于133～195/90～124 mmHg。異常紅細胞形態及LDH被認為與內皮細胞受損程度相關，且出現于血壓升高前，白細胞減少由血管痙攣后血容量減少所致，肌酸激酶為血管平滑肌受到交感神經支配后調節異常所致[12]，以上提示7例血小板減少病人均出現血管內皮受損，根據血小板減少的內皮學說機制[13]推測血小板減少與RPLS有一定相關性。腦脊液檢查除腦脊液壓力稍高外無特異性。

3．5 診斷及鑒別診斷 RPLS目前尚無明確的診斷標準，主要依據典型的臨床表現“四聯征”、及時有效的治療、臨床表現及影像學檢查可逆性腦后部白質血管源性水腫的特征診斷。本病易誤診為腦梗死、靜脈竇血栓形成，磁共振DWI像檢查及MRV檢查可與之鑒別。此外，還需與腦轉移瘤、腦膠質瘤病、腦炎、急性播散性腦脊髓炎相鑒別。

4 總結

本病為可逆性腦后部白質病變，并非良性、自發性可逆，而是需要及時有效降壓、控制癲癇發作、減輕腦水腫、糾正電解質紊亂、糾正貧血及低蛋白血癥等治療后，臨床表現及影像學表現均可逆的一種綜合征。本組病例大部分經治療后癥狀完全消失，僅2例遺留一側肢體偏癱，可能由于起病迅猛，血管源性水腫未能及時有效的糾正所致。故及早發現、明確診斷、積極有效治療是提高預后的關鍵。RPLS復發少見，少數可因基礎疾病控制不佳復發[14]。

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(收稿2016-12-08)

Clinical features of 12 patients with reversible posterior leukoencephalopathy syndrome

Tong Ying，Yuan Lipin，Zhang Qianlin，Zhang Yuanxing

The People’s Hospital of Henan Province，Zhengzhou 450003，China

Objective To analyze the clinical features of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome(RPLS)．Methods Clinical data including the clinical presentation，laboratory finding and imaging features of twelve patients diagnosed of RPLS by People’s Hospital of Henan Province from June 2015 to September 2016 were analyzed．Results Eleven cases of female and one case of male were identified．Ten cases presented with eclampsia，seven of which combined a low level blood platelet．Seizure(10/12)，headache(7/12)and visual disturbance(6/12)were observed．Radiological imaging showed symmetrical lesions in posterior brain matter，low density on brain CT and vasogenic edema on MRI，with fronto-parietal lobe，basal ganglia region，callosum，cerebellum involved accasionally．Reexamination after treatment showed completely remission in four cases．Elevated level of LDH was detected in 11/12 cases，7 of which accompanied by reduced platelet level，elevated white blood cell and creatine kinase(CK)．Conclusion RPLS is a central nervous system disease featured by headache，seizure，blurred vision and consciousness disturbance．Brain MRI shows vasogenic edema．Lower level of platelet is a possible cause of the disease．Positive treatment is correlated with a better prognosis．

Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome；Vasogenic edema；Clinical features

河南省科技廳科技攻關項目(編號122102310160)

R742

A

1673-5110(2017)11-0015-04

△通訊作者：袁麗品，河南省人民醫院，主任醫師，E-mail：yuan.lipin@163.com