急性缺血性腦卒中患者腦微出血的相關危險因素分析

陸云南 馬 濤 華 燁

南京醫科大學附屬無錫第二人民醫院神經內科 無錫 214002

急性缺血性腦卒中患者腦微出血的相關危險因素分析

陸云南 馬 濤 華 燁△

南京醫科大學附屬無錫第二人民醫院神經內科 無錫 214002

目的 探討急性缺血性腦血管病患者腦微出血(CMB)發生的危險因素。方法 收集急性腦梗死患者102例，根據有無CMB分為CMB組(45例)和無CMB組(57例)，比較2組一般資料、生化指標，并采用多因素逐步Logistic回歸模型分析CMB發生的獨立危險因素。結果 2組年齡、既往腦卒中史、抗血小板藥物使用史、同型半胱氨酸、膽固醇以及低密度脂蛋白膽固醇比較差異有統計學意義(P<0.1)；進一步行Logistic回歸分析顯示，年齡、既往腦卒中史、低密度脂蛋白膽固醇(OR分別為1.066、2.861、0.106，P均<0.05)是急性腦梗死患者腦微出血發生的獨立危險因素。結論 CMB的發生與年齡、卒中史、血清低密度脂蛋白膽固醇相關。

缺血性腦卒中；腦微出血；危險因素

腦微出血(CMB)是腦內微小血管病變所致的、以微小量出血為主要特點的一種腦實質亞臨床損害[1]。CMB被認為是MRI上一種腦小血管病變的標志[2]。若患者存在CMB，提示已出現嚴重的腦微血管病變，再次出血的風險將明顯增加[3]。磁共振敏感加權成像(SWI)較以往梯度回波磁共振成像(GRE)技術更加敏感，能更好地顯示CMB的存在[4]。本研究采用SWI檢測缺血性腦血管病患者CMB情況，旨在探討急性缺血性腦卒中CMB及可能的危險因素，為腦卒中的預后、預防及治療提供臨床依據。

1 資料與方法

1．1 研究對象 選取2014-06—2016-10我院急性缺血性腦卒中患者102例，均為急性腦梗死，經頭顱CT或MRI證實，排除腦出血、腦外傷、腦腫瘤、血管瘤破裂、多發性硬化、中樞神經系統感染等疾病；排除安裝有心臟起搏器或有其他原因不能行MRI檢查者；記錄患者一般資料：年齡、性別、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙史、飲酒史、既往腦梗死史及抗血小板藥物史，并記錄癥狀、體征及影像學資料。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者或其家屬簽屬知情同意書。

1．2 一般資料 高血壓指入院前未服用降壓藥物的情況下，3次以上測得收縮壓≥140 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，或入院前確診為高血壓且目前服用降壓藥物；糖尿病指入院前診斷為2型糖尿病且目前服用降糖藥物治療者，或入院后空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；吸煙史指目前吸煙者或入院前5 a內戒煙的曾吸煙者；飲酒史指平均每日飲白酒100 mL或啤酒 720 mL，持續1 a以上；抗血小板藥物應用史指每日服用阿司匹林或氯吡格雷>3個月；腦卒中史指既往有腦梗死或腦出血史。

1．3 影像學檢查 應用德國Siemens 3.0T超導型磁共振(型號SKYRA)，支持行MR SWI檢查所需的軟件。所有入組患者均行常規自旋回波(SE)序列T1WI、T2WI、液體衰減反轉恢復(Flair)、DWI及SWI檢查。讀片工作由2位影像科醫生分別同時進行。采用臨床資料盲法進行MRI讀片，對腦內微出血進行判斷。CMB定義：SWI序列上表現為直徑2～5 mm的圓形或卵圓形點狀低信號，周圍無水腫，需排除橫斷面上大腦各動脈遠端分支的小血管流空影，基底節區鈣化及海綿狀血管瘤[5]。

1．4 生化指標測定 囑患者禁食12 h，晨起空腹抽取肘靜脈血4 mL測定血糖、血脂、血尿酸、肌酐及同型半胱氨酸(Hcy)等。

2 結果

2．1 2組臨床資料比較 102例腦梗死患者，男55例，女47例，年齡40～90(68.2±9.6)歲。CMB 陽性組45例(44.1%)，CMB陰性組57例(55.9%)。2組一般情況比較見表1、2。

表1 2組一般資料比較

表2 2組生化資料比較

2．2 單因素分析 2組年齡(t=1.082，P=0.001)、既往腦卒中史(t=2.962，P=0.012)、抗血小板藥物使用史(t=2.048，P=0.098)、膽固醇(t=0.508，P=0.004)及低密度脂蛋白膽固醇(t=0.321，P=0.000)比較差異有統計學意義(P<0.1)。見表3。

2．3 Logistic回歸分析 多因素逐步Logistic回歸模型分析顯示，年齡、既往腦卒中史及低密度脂蛋白膽固醇為急性腦梗死患者CMB發生的獨立危險因素(表3)。

表3 腦梗死患者合并CMB的多因素Logistic回歸分析

3 討論

CMB是一種獨特的腦微小血管病變，是一種以含鐵血黃素沉積為主要特征的一種腦實質亞臨床損害，目前CMB的發生機制尚不明確。既往研究認為，CMB作為腦小血管病標志，與年齡、高血壓、血管淀粉樣變性或缺血性損害導致的血管壁病變有關[4]。CMB在缺血性腦血管病患者中的發生率為較普通人群明顯增高[6]。研究表明，CMB對缺血性腦梗死后的神經功能障礙、不良臨床結局密切相關[1]。因此，在急性腦梗死患者中，對CMB危險因素進行分析，從而對CMB的發生進行有效地干預，可為缺血性腦卒中的治療和預防提供有意義的指導。

本研究發現，急性缺血性腦梗死患者CMB發生的陽性率為44.1%，CMB陽性組患者年齡、既往腦卒中史、抗血小板藥物使用史、同型半胱氨酸、膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇與CMB陰性組相比差異有統計學意義。Logistic回歸分析顯示，年齡、既往腦卒中史、低密度脂蛋白膽固醇是急性腦梗死患者腦微出血發生的獨立危險因素。

既往研究顯示，年齡與CMB的發生存在相關性[7]。Jeerakathil等[8]發現，年齡與CMBs獨立相關，>75歲人群的CMBs的發生率顯著增加。Nishikawa等[9]對急性缺血性腦卒中患者的研究顯示，年齡與CMB的發生顯著相關。本研究顯示，在急性梗死患者中，年齡為腦微出血獨立危險因素，推測隨著年齡的增長，動脈硬化改變，血管脆性增加，血壓對腦內細微穿支動脈的損害亦導致血管脆性增加、狹窄或微小動脈瘤樣擴張，以上均可能是CMBs 形成的病理學基礎。但本研究并未發現高血壓與CMB的相關性，與以往研究[10]結果不一致，推測這種陰性結果可能與以下因素有關：(1)2組合并高血壓患者比例均較高，雖然有CMB組合并高血壓比例稍高，但差異并無統計學意義；(2)CMB可能與高血壓的級別、血壓波動以及控制情況有關，而不僅是有無高血壓。這在本次病史采集中尚未分析到，需進一步細化高血壓的分級、波動等對CMBs形成的影響。抗血小板藥物是否會增加腦微出血或增加腦梗死患者腦出血轉化，目前也無定論。有研究報道，阿司匹林抗血小板治療對于腦微出血及腦出血的發生有相關性[11]。本研究顯示，抗血小板藥物的應用并非腦微出血的獨立危險因素，但單因素分析中抗血小板藥物使用史2組間有顯著差異。因此，我們認為，應用抗血小板藥物與CMB發生的相關性及可能機制仍有待于更大樣本及更進一步研究。另外，本研究顯示，既往腦卒中史也是CMB發生的獨立危險因素。本研究雖發現既往腦卒中史是CMB的獨立危險因素，與國內外許多學者研究一致[6，12]。但本研究并未進一步將不同部位腦梗死和腦出血與相同區域的 CMBs 進行研究，這將是我們未來進一步研究的重點。目前許多研究顯示，血脂與腦微出血存在明顯的相關性[13]。Wieberdink等[14]進行的一項基于人群的前瞻性隊列研究將 HDL、LDL和甘油三酯納入分析，結果顯示，低水平的甘油三酯與腦深部和幕下區域CMBs的發生風險增加存在相關性。Igase等[15]對116例首次發生缺血性腦卒中的患者研究后發現，低水平HDL是腦深部CMB的危險因素。而本研究發現，在急性腦梗死患者中，CMB陽性組總膽固醇水平及低密度脂蛋白膽固醇水平均低于CMB陰性組，進一步回歸分析顯示，低密度脂蛋白膽固醇水平是CMBs的獨立危險因素，與Lee等[16-17]報道相符。然而，Lee等[17]的研究對象除急性梗死患者外，還包括腦卒中、癡呆、帕金森病等，本研究選擇單一的急性期腦梗死患者作為研究對象，結果更為可靠。本文微出血組血LDL平均2.03 mmol/L，顯著低于無微出血組的2.77 mmol/L，提示LDL可能是CMB的重要原因。本研究雖未提示總膽固醇、甘油三酯、HDL與腦微出血相關，但觀察到低水平的LDL同CMBs的這種相關性。關于LDL引起腦微出血的發病機制尚不明確，推測可能與血管壁的完整性需有合理水平血脂的維持有關。本研究表明，LDL是CMB發生的獨立危險因素，對其進行有效干預可能對防止此類病變有一定的臨床意義。但考慮到他汀類應用后并未增加腦出血發生風險，因此，仍需對合并腦微出血的急性腦梗死患者進一步擴大樣本量，及通過對血脂水平分層使研究進一步深入，得出更有指導意義結果，以指導臨床對腦梗死患者的降脂治療。

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(收稿2017-03-02)

Relative risk factors for cerebral microbleeds in patients with acute ischemic stroke

Lu Yunnan，Ma Tao，Hua Ye

Department of Neurology，Wuxi Second Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Wuxi 214002，China

Objective To investigate relative risk factors for cerebral microbleeds (CMB) in patients with acute ischemic stroke．Methods Totally 102 patients with acute cerebral infarction were divided into two groups according to the presence of CMB，and the difference of clinical data and biochemical indicators between the two groups were compared．The independent risk factors for CMB were analyzed by the Logistic multivariable regression．Results The age，history of stroke，antiplatelet therapy，plasmahomocysteine，total cholesterol，low-density lipoprotein cholesterol (LDLC) of two groups were significantly different (P<0.1)．Logistic regression analysis showed that age，history of stroke，and LDLC were the independent risk factors for presence of CMB (OR=1.066，2.861，0.106，respectively，P<0.05)．Conclusion CMB has relationships with age，history of stroke，and LDLC．

Acute ischemic stroke；Cerebral microbleeds；Risk factors

無錫市科技發展基金(CSE1N1308)

R743.33

A

1673-5110(2017)11-0011-04

△通訊作者：華燁，女，碩士研究生，研究方向：腦血管疾病，E-mail：77819869@qq.com