神經(jīng)刺激器引導頸部椎旁阻滯夾脊穴埋線對椎動脈型頸椎病椎基底動脈血流的影響

萬政佐闕彬梁志鵬周蓉張蔚青

神經(jīng)刺激器引導頸部椎旁阻滯夾脊穴埋線對椎動脈型頸椎病椎基底動脈血流的影響

萬政佐闕彬梁志鵬周蓉張蔚青

椎動脈型頸椎病；神經(jīng)刺激器；椎旁阻滯；夾脊穴；經(jīng)顱多普勒

椎動脈型頸椎病（cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA）是臨床常見病，以眩暈為主要臨床表現(xiàn)，同時伴有耳鳴、視力模糊、惡心、嘔吐等癥狀，甚者暈厥。本研究通過頸部椎旁阻滯（paravertebral block，PVB）夾脊穴埋線治療椎動脈型頸椎病取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2013年1月—2015年6月本院疼痛門診CSA患者90例，采用隨機數(shù)字表法分為頸夾脊穴埋線組（埋線組）30例，男12例，女18例，平均年齡（54.2±11.5）歲，平均病程（27.2±10.8）個月，平均身高（166.8±6.5）cm，平均體質(zhì)量（53.3±11.3）kg；神經(jīng)刺激器引導頸部椎旁阻滯組（頸部PVB組）30例，男13例，女17例，平均年齡（54.3±12.2）歲，平均病程（28.1±10.7）個月，平均身高（165.4±5.7）cm，平均體質(zhì)量（54.1±10.9）kg；神經(jīng)刺激器引導頸部椎旁阻滯夾脊穴埋線組（埋線+頸部PVB組）30例，男13例，女17例，平均年齡（55.3±9.2）歲，平均病程（29.2±9.8）個月，平均身高（165.9±4.7）cm，平均體質(zhì)量（54.4± 13.9）kg。三組患者年齡、身高、體質(zhì)量、性別、病程比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，取得患者的知情同意。

1.2 診斷及排除標準診斷標準：參照1993年“全國第二屆頸椎病專題座談會”擬定的椎動脈型頸椎病診斷標準[1]：有猝倒發(fā)作病史，伴有頸性眩暈癥狀；旋頸試驗陽性；X線片顯示頸椎節(jié)段不穩(wěn)或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生或頸椎生理曲度改變；多伴有視力模糊、耳鳴及聽力障礙等。排除標準：眼源性，耳源性眩暈患者；合并嚴重的心、肺、腦疾病患者；有出血傾向者；脊柱損傷伴脊髓損傷患者；脊髓型頸椎病，骨關(guān)節(jié)結(jié)核，骨髓炎患者；伴明顯神經(jīng)根癥狀者。

2 方法

2.1 夾脊穴埋線方法患者俯臥位，X線定位病變節(jié)段棘突下旁開1寸為夾脊穴埋線的部位，佩戴無菌手套，使用一次性消毒包，用碘伏消毒局部皮膚。針具選用一次性7號醫(yī)用注射器針頭做套管，用平頭針做針芯，選用3-0羊腸線（約0.5～1cm)，置于針管的前端，用止血鉗將線體推入針管。垂直快速進針，迅速直刺入皮下，刺入深度約為0.5～1cm，以可感覺到較強針感向頭部或肩臂部放射為度，將線體埋入皮下組織，線頭不得外露，緩慢退針，邊退邊推針芯，出針后，立即用棉球壓迫針孔片刻，以防出血。

2.2 頸椎旁神經(jīng)阻滯方法患者側(cè)臥位，頭部前屈，下頜貼胸。X線定位病變節(jié)段棘突下緣，分別向上外側(cè)及下外側(cè)旁開3cm處作為進針點，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉，連接Stimuplex周圍神經(jīng)刺激器（德國，PAJUNK公司）。刺激器初始電流設(shè)定為2mA、2Hz，以22G×50mm神經(jīng)刺激針垂直于皮膚進針，直至電刺激產(chǎn)生頸背部肌肉收縮，或患者自訴患側(cè)肌肉有抽動感時停止進針，逐漸調(diào)節(jié)刺激器電流至0.4～0.6mA，觀察患者仍出現(xiàn)頸背部肌肉的強烈收縮或明顯的抽動感，表明已接近阻滯區(qū)域，可以注入藥液3mL，觀察5min患者無不適感，行另外一側(cè)阻滯。藥物組成：得寶松注射液5mg，碳酸利多卡因注射液3mL（以利多卡因計51.9mg），甲鈷胺注射液1mg，共計6mL。

表1 各組患者椎動脈血流速度比較

表1 各組患者椎動脈血流速度比較

注：與治療前比較，*P＜0.05；與埋線+頸部PVB組比較，△P＜0.05；PVB：椎旁阻滯；Vp：收縮峰期血流速度；Vd：舒張末期血流速度；Vm：平均血流速度

?

2.3 頸椎旁神經(jīng)阻滯+夾脊穴埋線方法頸椎旁神經(jīng)阻滯方法同前，注藥結(jié)束后將神經(jīng)刺激針退出0.5cm后固定，選用1cm 3-0羊腸線，置于神經(jīng)刺激針的尾端，用6cm平頭針做針芯，將線體埋入皮下組織，線頭不得外露，緩慢退針，邊退邊推針芯，出針后，立即用棉球壓迫針孔片刻，以防出血。

每組均2周治療1次，4周為1個療程，癥狀消失可以停止治療。

2.4 觀察指標于治療前及療程結(jié)束后分別進行經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查，包括椎動脈及基底動脈的收縮峰期血流速度（Vp）、舒張末期血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm）。

2.5 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用方差分析（ANOVA）；計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 治療結(jié)果

3.1 三組患者治療前后椎動脈經(jīng)顱多普勒檢測比較三組治療前椎動脈Vp、Vm、Vd比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；三組治療后椎動脈Vp、Vm、Vd均較治療前減慢，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。顯示三組治療后均可降低異常升高的椎動脈Vp、Vm及Vd；埋線組與頸部PVB組比較，Vp、Vm及Vd差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），埋線+頸部PVB組Vp、Vm及Vd較其它兩組下降更明顯（P<0.05）。見表1。

3.2 三組患者治療前后基底動脈經(jīng)顱多普勒比較埋線組、頸部PVB組、埋線+頸部PVB組治療前基底動脈Vp、Vm、Vd組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；三組治療前后基底動脈經(jīng)Vp、Vm、Vd組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明三組治療后均能降低異常升高的基底動脈Vp、Vm及Vd；治療后基底動脈Vp、Vm、Vd比較，埋線組與頸部PVB組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而埋線+頸部PVB組與其它兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），埋線+頸部PVB組較其它兩組明顯降低異常升高的基底動脈Vp、Vm及Vd，見表2。

表2 三組患者治療前后基底動脈經(jīng)血流速度比較

表2 三組患者治療前后基底動脈經(jīng)血流速度比較

注：與治療前比較，*P＜0.05；與埋線+頸部PVB組比較，△P＜0.05；PVB：椎旁阻滯；Vp：收縮峰期血流速度；Vd：舒張末期血流速度；Vm：平均血流速度

?

4 討論

根據(jù)CSA的病因、病機及臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸為“眩暈”、“痹證”范疇。從其發(fā)病機制來看，以元氣虛弱為主，血瘀次之。中醫(yī)認為，CSA在辨證論治上主要是以補氣、活血、通絡(luò)、祛濕為治療大法。本研究采用夾脊穴埋線治療，直接刺激頸背部椎動脈發(fā)病節(jié)段投影處斜方肌內(nèi)側(cè)緣或肌腹處，可以起到活血、通絡(luò)的作用。“經(jīng)脈所過，治所及”，夾脊穴位于脊柱兩旁，夾督脈伴足太陽膀胱經(jīng)而行，針刺夾脊穴可以通暢督脈及太陽經(jīng)氣血，從而起到調(diào)整全身臟腑氣血的作用。由于督脈與膀胱經(jīng)相互聯(lián)絡(luò)，共主一身之陽，故通過刺激夾脊穴也可以起到助陽化濕的功效。張占偉等[2]采用選取病變節(jié)段頸夾脊穴、雙天柱、雙完骨及雙風池，穴位埋線療法治療CSA，總有效率為92.65%。趙利軍[3]采用患側(cè)頸夾脊穴埋線治療CSA，與針刺相同節(jié)段的頸夾脊穴進行比較，發(fā)現(xiàn)埋線治療療效明顯優(yōu)于針刺治療。

有學者認為，CSA的發(fā)病機制與椎基底動脈的血流動力學變化密切相關(guān)[4]，其中范榮[5]認為，血液黏度增高可使血流減慢，從而導致椎動脈血流量減少；劉霞[6]認為椎基底動脈循環(huán)流速下降可使血供減少；由此可見椎基底動脈血流動力學的改變是CSA發(fā)病的一個重要原因。本研究采用頸部椎旁阻滯，可以有效抑制頸部交感神經(jīng)的興奮性，并且可以擴張血管，改善局部血液循環(huán)，加速炎癥代謝產(chǎn)物的排除和水腫的吸收與消除，從而減輕椎動脈痙攣。夾脊穴埋線能夠改善頸部微循環(huán)，改善組織缺血和缺氧狀態(tài)，調(diào)整脊柱內(nèi)外環(huán)境，緩解肌肉痙攣。本研究結(jié)果顯示，將頸部椎旁神經(jīng)阻滯與穴位埋線相結(jié)合，較兩者單獨應(yīng)用更能顯著降低異常升高的椎基底動脈Vp、Vm及Vd，從而有效改善椎基底動脈血流。不僅可以緩解局部肌肉痙攣，還有效減輕軟組織局部的炎癥反應(yīng)，抑制交感神經(jīng)的興奮性，使得軟組織損傷引起的椎動脈痙攣得到有效的緩解。

頸部椎旁神經(jīng)阻滯療效的關(guān)鍵是阻滯的準確性，當前眾多研究者廣泛借助放射及超聲來提高其準確性。Lee等[7]借助透視引導頸部椎旁神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)透視引導安全性高且并發(fā)癥發(fā)生率低。Jee等[8]采用超聲或X線透視引導下行椎旁神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)超聲引導能夠避免輻射和有效的避免血管損傷，還可以做到實時成像，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。Narouze等[9]采用超聲引導頸部椎旁阻滯，認為超聲實現(xiàn)了軟組織、神經(jīng)和血管的可視化，從而有效提高了精度和安全性。本研究采用神經(jīng)刺激器引導實施頸部椎旁神經(jīng)阻滯，方法更簡便。

綜上所述，神經(jīng)刺激器引導頸部椎旁阻滯夾脊穴埋線治療CSA，能有效改善椎基底動脈血流，療效確切，未見明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

［1］孫宇，陳琪福.第二屆頸椎病專題座談會紀要［J］.中華外科雜志，1993，31（8）：472-476.

［2］張占偉，李文俠.穴位埋線治療椎動脈型頸推病68例療效觀察［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，4（7）：529-529.

［3］趙利軍.穴位埋線治療椎動脈型頸推病療效觀察［J］.中國結(jié)合醫(yī)學雜志，2007，5（12）：1252-1252.

［4］陳艷君，鮑海萍，孫文平.椎基底動脈供血不足的血液流變學分析［J］.大連醫(yī)科大學學報，2007，29（2）：179.

［5］范榮.中藥治療椎動脈型頸椎病的研究進展和機理分析［J］.中醫(yī)藥導報，2009，15（7）：98-100.

［6］劉霞.針藥并用對椎動脈型頸椎病血流動力學的影響［J］.上海針灸雜志，2010，29（2）109-110.

［7］Lee JH，Lee SH.Comparison of clinical effectiveness of cervical transforaminal steroid injection according to different radiological guidances（C-arm fluoroscopy vs.computed tomography fluoroscopy）［J］.Spine J.2011，11（5）：416-23.

［8］Jee H，Lee JH，Kim J，et al.Ultrasound-guided selective nerve root block versus fluoroscopy-guided transforaminal block for the treatment of radicular pain in the lower cervical spine：a randomized，blinded，controlled study［J］.Skeletal Radiol，2013，42（1）：69-78.

［9］Narouze SN，Vydyanathan A，Kapural L，et al.Ultrasoundguided cervical selective nerve root block：a fluoroscopycontrolled feasibility study［J］.Reg Anesth Pain Med，2009，34（4）：343-348.

（收稿：2016-09-13修回：2016-10-07）

杭州市中醫(yī)院麻醉科（杭州300017）

萬政佐，Tel：13758241506；E-mail：frank_honey@163.com