故意還是重大過失未告知

袁建華

故意還是重大過失未告知

袁建華

投保人履行如實告知義務是保險的最大誠信原則所要求的，投保人是故意還是重大過失未履行如實告知義務，在實務中需要明辨。近日，北京鐵路運輸法院審理了原告馮某某與被告某保險公司人身保險合同糾紛案，法院認定馮某某由于重大過失未履行如實告知義務，判決解除保險合同，退還保險費。

2013年3月25日，原告馮某某作為投保人和被保險人與被告某保險公司訂立了人身保險合同，投保主險為平安護身福終身壽險（分紅型），附加長險為護身福重疾和護身福意外、豁免重疾，其中護身福重疾基本保險金額12萬元，合同成立并生效。2014年6月24日，原告馮某某突然發病，被送至首都醫科大學附屬北京甲醫院診治，經門診診斷為腦梗死，住院治療16天，于2014年7月10日10時出院。后又在北京乙醫院住院治療兩次。原告親屬與被告聯系，要求被告按照保險合同的約定給原告報銷相應的費用。但被告作出了理賠決定通知書，按照《中華人民共和國保險法》第16條決定解除保險合同并通融退還4400.71元保險費。原告認為被告的行為嚴重損害了原告的合法權益，請求法院判令被告向原告支付保險金12萬元并由被告承擔本案的訴訟費用。

保險公司認為，雙方簽訂的保險合同合法有效；經核查，被保險人在投保前有高血壓病史，投保人在投保前未如實告知，嚴重影響本公司作出承保決定，根據《保險法》第16條的規定，保險公司不承擔給付保險金的責任，請求法院駁回原告訴訟請求。

爭議焦點

原告馮某某在投保前是否患有高血壓疾病？是否存在未如實告知的情形？保險公司是否承擔給付保險金的責任？

法院判決

投保人未履行如實告知義務，解除保險合同，退還保險費。

法院審理認為，原告馮某某在第一次突發疾病時被同事送到甲醫院，在面對醫生對病史的詢問時，因原告當時言語不流利，但能理解他人言語，關于“患高血壓時間2年”的陳述記錄很可能是其同事在面對醫生詢問時的告知，對最高血壓的記錄為180/?mmHg的陳述可推斷其同事可能也僅是知道原告患有高血壓，但對具體數值不是很清楚。原告馮某某在乙醫院的第1次及第2次住院病案中兩次均明確詳細記載了既往史高血壓病史8年余、血壓最高190/100mmHg、未規律服藥、血壓未規律監測，并記載了個人史為吸煙30余年，每日20支左右；飲酒30余年，每日2兩不等。首次病程記錄、病歷記錄和出院記錄中也均多次記載了原告此前患有高血壓病史，兩次住院病案中也均提到馮某某神清語利、自知力正常、理解判斷正常、言語流利，說明原告能夠自主表達。雖然原告表示并不清楚在甲醫院和乙醫院的病案記載中關于既往史的記載是誰的陳述，且表示甲醫院和乙醫院的關于高血壓患病時間的既往史記錄相互矛盾。但法院認為，這些病史記錄，是原告在入院之初，醫生對住院患者必須要履行的詢問過程、內容及初步檢查的詳細記錄，如果沒有患者本人或其親屬的陳述，醫生不可能主觀臆斷或隨意寫入病歷中, 法院去醫院調查核實了該情況。

從證據效力和證明力的角度看，乙醫院第1次住院記錄中載明了原告入院時神清語利，而聯系人又是原告的弟弟馮某，乙醫院的病歷系醫生在詢問患者或其家屬時同時制作，為原始證據，作為書證，其證據效力更強，結合甲醫院的病歷記錄，可以佐證馮某某在投保前患有高血壓病的事實。原告雖然否認，但沒有足夠證據推翻病案中關于既往史記載的內容。因此，對原告主張，法院不予采信。

另，原告提出了在2013年之前無報銷醫療費記錄，以說明原告本人身體健康，沒有高血壓的疾病史。法院調取了原告于2009年1月1日至2013年3月31日期間在醫保中心的記錄，沒有關于高血壓疾病治療的信息，但該組證據不能說明原告沒有高血壓疾病，乙醫院的病歷中也提到原告對血壓未規律監測、未規律服藥，因此只能說明原告未使用醫保卡就診及產生相應的記錄。原告提交了其在華信醫院于2014年6月18日的體檢報告，以證實原告當時血壓正常，沒有高血壓疾病，但原告在2014年6月24日即突發疾病住進甲醫院，急診測血壓160/84mmHg，并被初步診斷為腦梗死，高血壓3級，極高危。從甲醫院的診斷可以看出，高血壓疾病病理表現為不穩定性，患者血壓可能存在忽高忽低的情況，其對血壓并未很好地控制，在體檢時檢查血壓正常并不能判定患者沒有高血壓疾病，否則也不可能在短短幾天的時間內即發展為高血壓極高危級別，因此對原告主張，法院不予采信。

法院認為，馮某某本人對自己的吸煙史、飲酒史、既往高血壓病史必定明知。但是，馮某某在向保險公司投保時，對于保險公司詢問的“是否吸煙、飲酒”“是否患高血壓”等問題，一概作出了否定的回答，顯然與事實不符。此外，投保提示書、投保申請確認書、投保書均是完整的文件，馮某某有條件閱讀到保險公司的“詢問事項”、提示、確認內容等，且進行了聲明抄錄和親筆簽名確認。每一個理性的人均應當知道，在文書上簽字，除非作出保留意見或者不同意的特別注明，在通常情況下意味著對于文書所載明內容的認同。據此法院判定，馮某某在訂立合同時，沒有履行保險法所規定的如實告知義務。

原告馮某某未履行如實告知義務的情形，足以影響保險公司決定是否承保或者是否增加保險費，保險公司在法定期限內解除合同有法可依。但保險公司解除合同的理由并不應是投保人馮某某因故意未履行如實告知義務。高血壓是一種普發疾病，其病理表現因人而異，有可能出現忽高忽低的情況而讓人忽視，且住院病歷中均記載了馮某某對高血壓未規律服藥、未規律監測，可以看出原告對高血壓疾病表現出的是一種不太在意和聽之任之的狀態，未認識到高血壓疾病的重要性，在投保時并非故意隱瞞。故，原告馮某某屬于因重大過失未履行如實告知義務。

根據《中華人民共和國保險法》第16條規定，投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費。因此，保險公司應當退還原告馮某某已交納的保險費，被告在解除合同時已經通融退還保險費4400.71元，據此，還應退還5419.18元。

法官說法

實務中須明辨被保險人是故意還是重大過失未履行如實告知義務。

原告馮某某與被告保險公司訂立的人身保險合同是雙方當事人的真實意思表示，亦不違反法律、行政法規的強制性規定，屬合法有效，各方當事人均應當依照保險合同的約定行使權利、履行義務。

就投保人而言，對保險人就保險標的或者被保險人的有關情況進行詢問的問題，尤其是足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率等重要事項，應當如實告知。即便投保人與被保險人不一致，投保人對上述被保險人知道或者應當知道的重要事項亦有如實告知的義務。

履行如實告知義務的依據是最大誠信原則。根據《保險法》第16條的規定：訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費。我國保險告知義務采取詢問告知主義，即投保人對保險人就保險標的或者被保險人的有關情況進行詢問的問題，尤其是足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率等重要事項，應當如實告知。即便投保人與被保險人不一致，投保人對上述被保險人知道或者應當知道的重要事項亦有如實告知的義務。在此提醒消費者，應當如實告知，對于投保時不了解的情況，應當盡量核實后如實告知，避免投保后，因未履行告知義務而無法獲得賠償。