多模式鎮痛在椎間孔鏡手術清醒麻醉中的臨床應用

2017-06-06 11:12:10陳昌亮陳遠聲

中國當代醫藥 2017年12期

陳昌亮++陳遠聲

[摘要]目的探討多模式鎮痛在椎間孔鏡清醒手術中的安全性及有效性。方法選取2015年6月～2016年10月于我院接受椎間孔鏡手術患者92例，以根據進入手術室的順序分為A組和B組，各46例。A組采用多模式鎮痛，B組采用常規局部麻醉。比較兩組患者MAP、HR情況、疼痛情況、寒顫反應時間、手術時間、呼吸抑制、術后不良反應情況。結果對照組患者的MAP、HR情況、疼痛情況、寒顫反應時間、手術時間、呼吸抑制均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者術后均未出現不良反應。結論多模式鎮痛在椎間孔鏡清醒手術中有效的降低了手術的疼痛，提高患者的舒適度和安全性，可在臨床推廣。

[關鍵詞]多模式鎮痛；椎間孔鏡；清醒麻醉；疼痛分級

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）04（c）-0100-03

[Abstract]Objective To study the efficacy and safety of multimodal analgesia in comscious anesthesia durimg intervertebral foramen surgery.Methods 92 patients received transforaminal endoscopic surgery in our hospital from June 2015 to October 2016 were selected and divided into two groups according to the sequence to operating room，with 46 cases in each group.Patients in group A were given multimodal analgesia，while patients in group B were given routine local anesthesia.The levels of MAP，HR，pain degree，time of chills reaction time and operation，respiratory depression，postoperative adverse reactions of patients were compared between two group.Results The levels of MAP，HR，pain degree，time of chills reaction time and operation，respiratory depression，postoperative adverse reactions of patients in group A were better than those in group B，and the differences were statistically significant（P<0.05）.There was no adverse reaction in both groups A and B.Conclusion Reducing the operative pain of multimodal analgesia and analgesia in foraminal mirror awake in the operation， improving safety and comfort.

[Key words]Multimodal analgesia；Spinal endoscopy；Conscious anesthesia

椎間孔鏡手術，全部過程利用解剖工作通道，在真正意義上迎合了微痛無創的理念，維持了患者腰椎自身的解剖結構，加強了生物力學的穩定性，使患者的痛苦大大減輕[1-2]。伴隨著醫學的現代化，椎間孔鏡術患者及手術醫生對麻醉的要求越來越來高，解決在手術中的疼痛和滿足術科醫生的要求已經刻不容緩[3]，手術過程中疼痛的影響不管是對患者的精神還是對其內環境都產生巨大的影響，同時手術醫生又要求患者保持清醒，以便觀察神經的反射情況。本研究通過觀察多模式鎮痛特耐+地佐辛+芬太尼的聯合方式，探究其臨床安全性和有效性。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年6月～2016年10月在清遠市中醫院手術的患者，均采用椎間孔鏡，ASA評級為1～Ⅱ級，無其他并發癥，有手術指征的，無麻醉相關禁忌證，按照進入手術室的順序分成兩組，A組46例為多模式鎮痛組，年齡30～60歲，平均48歲；身高151～172 cm，平均159.2 cm；體重45～79 kg，平均61.4 kg；B組46例為常規局部麻醉組，年齡32～61歲，平均47.4歲；身高155～169 cm，平均157.8 cm；體重50～82 kg，平均62.8 kg。兩組患者年齡、體重等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準，兩組患者均在自愿或者經過家屬同意的情況下參加本次研究，并簽署知情同意書。

1.2方法

麻醉鎮痛組患者在進入手術室后，建立靜脈通道，由麻醉師于靜脈注入特耐40 mg，用于超前鎮痛，患者側臥位后注入地佐辛10 mg，手術開始患者無不適，接靜脈電子止痛泵芬太尼維持劑量0.15 mg/h，鎮痛效果差時可適當追加地佐辛5 mg，直到手術結束，全程監測患者的生命體征。整個手術過程患者常規吸氧，監測生命體征以及保持清醒。如果在手術中有呼吸抑制，可以減少適當減少藥量，托起下頜，面罩給氧以及呼叫患者等進行處理。B組淺表局部麻醉按照常規止痛輔助處理，術中其它處理同A組。患者在手術的整個過程進行協助監護，至手術結束。記錄兩組患者手術時間、疼痛程度、生命體征、術后情況等。

1.3療效標準

①血流動力學：進入手術操作間時，進行常規監測，每5分鐘測一次無創血壓并記錄3次血壓和心率，求其平均值。進入手術室后，每5分鐘記錄一次，比較兩組患者術前及術后1、2 h的MAP、HR情況。②疼痛評分標準：按VAS疼痛評分標準（0～10分）分為：0分為無痛；1～3分為輕微的疼痛，能忍受；4～6分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為有強烈的疼痛，難以忍受。③不良反應：呼吸抑制、寒顫反應、手術時間等其他相關影響等。

1.4統計學分析

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者MAP、HR的比較

A組患者的MAP、HR變化情況在手術過程中無明顯的波動，各時間段差異無統計學意義（P>0.05）。B組患者在手術過程中MAP、HR明顯升高，與手術前比較差異有統計學意義（P<0.05）。且B組MAP、HR在術后1、2 h高于A組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者疼痛情況的比較

A組鎮痛效果優于B組，差異有統計學意義（P<0.01）（表2）。

2.3兩組患者寒顫反應時間、手術時間、呼吸抑制、術后不良反應情況的比較

A組寒顫反應時間、手術時間短于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組呼吸抑制情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組均未出現不良反應（表3）。

3討論

隨著社會的進步，手術醫生及患者對麻醉的質量要求越來越高，以期能使患者在清醒無痛苦狀態中手術，可以讓患者對手術有新的感知，方便一些高端手術的醫患交流。雖然對術中鎮痛進行了深入的研究和大量的臨床實踐，鎮痛效果不斷提高，但現在還沒有找到非常有效的方法和藥物解決這個問題[4-6]。椎間孔鏡技術在徹底摘除退變髓核的情況下，還能夠直接切除椎管內的突出物質，減輕神經和脊髓的壓力，從而可以保持患者自身腰椎的解剖結構，增強生物力學的穩定性，這本身就可以達到減輕患者術中痛苦的效果。大部分麻醉性鎮痛藥對呼吸都有抑制作用，單純的一種藥物要讓患者充分鎮痛，必然會造成患者呼吸抑制和麻醉嗜睡的狀態。多模式鎮痛麻醉，包括持續鎮痛的背景劑量、及時發揮鎮痛作用的負荷劑量、制止疼痛爆發的沖擊劑量以及保證前次給藥發揮最大作用后才能追加用藥的保證時間，其具有個體化的特點，用于微創鎮痛效果好，安全且有效[7-10]。

多模式鎮痛包括不同鎮痛方式和藥物的組合，并通過多種機制產生鎮痛效果，從而協調作用于患者病理機制的靶位和不同時相，并改善單一藥物的不足，減少不良反應，提高患者的耐受性，延長鎮痛時效[11]。多模式鎮痛的用藥原則為：藥物本身的藥性必須互補；不同藥物的鎮痛作用需相加或協同；不同藥物的副作用不能相加；藥物作用的受體或部位不能相同。多模式鎮痛的常用組合為，對乙酰氨基酚和非甾體類消炎藥或者阿片類藥物、選擇性COX-2抑制藥。其中特耐是一種選擇性COX-2抑制劑，起效快速，作用持久，強效鎮痛，可以顯著減少術后阿片類藥物用量及其相關不良反應[12]，但其會對心腦血管、腎臟、消化道、腸黏膜產生一定的副作用。地佐辛是一種強效阿片類鎮痛藥，比其他麻醉藥物呼吸抑制作用小，既有封頂效應，也有劑量依賴性，特別是其作用時間相對較長，未發現組胺釋放，安全性相對較高，成癮性低[13]。芬太尼也是阿片類鎮痛藥，藥理類似嗎啡，但藥效強于嗎啡，鎮痛作用產生快，持續性短，其聯合用藥具有協同作用，鎮痛效果更加明顯，可以減少各自的用量以減少不良反應[14]。

本研究資料顯示，A組患者的術中生命體征的波動明顯低于B組，降低了患者的疼痛反應。術中患者的配合度明顯提高，可以進一步縮短手術時間，提高效率，減少術后的不良發應，由于是采用聯合用藥，各種藥物用量均有所減少，所以術中的不良反應比如呼吸抑制不但沒有增加，還減少了患者的寒顫反應。而常規局部麻醉手術過程中，由于穿刺及觸碰神經疼痛和緊張、精神焦慮，可使體內腎上腺素分泌增加，所以使得血壓和心率明顯升高，容易導致出血，影響手術視野和術后恢復。多模式鎮痛可降低患者的緊張情緒，降低大腦的耗氧情況，有利于中樞神經的控制，松馳肌肉組織，有利于穿刺，同時還可減輕疼痛，減少患者應疼痛產生的躁動，可以提高醫生的注意力，在手術過程中也能得心應手，多方面的因素相加，使手術過程鎮痛組更加順利進行，提高了手術效率，從而降低不良反應率。如今多模式鎮痛在術后已經得到廣泛運用，術中相關應用也在不斷研究中，特別是對醫學微創手術，術中清醒手術多模式聯合鎮痛可以明顯提高鎮痛效果，控制適當仍然可以讓患者舒適的度過圍術期[5]。雖然在探索階段，但臨床仍認為多模式聯合鎮痛是一種安全有效的技術，選擇好藥物及配方和控制好藥量，是可以達到手術要求的。

綜上所述，多模式鎮痛特耐+地佐辛+芬太尼在椎間孔鏡清醒手術中明顯降低患者圍術期的疼痛，手術時間也能明顯縮短，不會增加不良反應，對患者的身心健康以及生育舒適性都有提高，在整個生產過程中有麻醉師協助監護患者生命體征，對患者的安全都更有保障，是一項安全可靠的鎮痛措施，值得推廣應用。

[參考文獻]

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