益氣化痰法對重癥肺炎患者血清sTREM—1水平變化的研究

呂雪瑩　王修平　石一杰　單浩洪　黎小滿

【摘要】 目的 觀察益氣化痰法對重癥肺炎氣虛痰阻型患者療效以及對血清可溶性髓系細胞觸發受體-1（sTREM-1）指標的變化。方法 40例重癥肺炎患者隨機分成對照組和試驗組， 每組20例。對照組采用西醫常規治療， 試驗組在此基礎上加用益氣化痰法的中藥湯劑治療， 觀察兩組患者治療療效以及對血清sTREM-1、C反應蛋白及T淋巴細胞分群水平變化。結果 治療后試驗組總有效率為85.00%， 優于對照組55.00%；治療后試驗組C反應蛋白、sTREM-1水平均明顯低于對照組， CD3+、CD4+明顯高于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。結論 益氣化痰法有抑制重癥肺炎血清sTREM-1活性， 提高機體免疫力的作用， 對重癥肺炎療效顯著。

【關鍵詞】 益氣化痰法；重癥肺炎；血清可溶性髓系細胞觸發受體-1；中西醫結合治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.12.001

【Abstract】 Objective To observe the curative effect of Yiqi Huatan therapy for Qi deficiency-caused phlegm stagnation of severe pneumonia patients and changes of serum soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 （sTREM-1） index. Methods A total of 40 severe pneumonia patients were randomly divided into control group and experimental group， with 20 cases in each group. The control group received western medicine conventional therapy， and the experimental group also received traditional Chinese medicine decoction Yiqi Huatan therapy for treatment. Observation were made on curative effect， changes of serum sTREM-1， C-reactive protein and T lymphocyte classification level in two groups. Results After treatment， the experimental group had better total effective rate as 85.00% than 55.00% in the control group. After treatment， the experimental group had obviously lower C-reactive protein and sTREM-1 level than the control group， and obviously higher CD3+ and CD4+ than the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Yiqi Huatan therapy can restrain activity of serum sTREM - 1 of severe pneumonia and improve immunity of the organism， and it also has excellent curative effect for severe pneumonia.

【Key words】 Yiqi Huatan therapy； Severe pneumonia； Serum soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1； Combined treatment of traditional Chinese medicine and western medicine

重癥肺炎又稱中毒性肺炎或暴發性肺炎， 是由各種病原體所致嚴重菌血癥或毒血癥， 進而引起血壓下降、休克、神志模糊、煩躁不安、譫妄和昏迷[1]， 死亡率可高達30%～50%， 它是導致重癥加強護理病房（ICU）患者死亡的重要原因之一。現代醫學對其發病機制尚未完全清楚， 研究發現血漿sTREM-1與肺炎的嚴重程度及細菌感染具有重要意義[2]。由于重癥肺炎的耐藥率、死亡率逐漸升高， 嚴重威脅著人們的健康， 所以本病受到了越來越多的中醫藥工作者的重視。在中醫方面， 國內雖有大量的研究， 但多單從 “痰”、“熱”、“瘀”、“虛”入手。但重癥肺炎有虛有實， 即使實證， 亦系本虛標實；實證當清熱、化痰、化瘀， 虛證必須扶正補虛[3-5]。本研究基于重癥肺炎本虛標實的理論， 通過觀察中醫藥益氣化痰法治療重癥肺炎患者的臨床療效， 并闡述其作用機制， 探討其副作用， 結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年5～12月入住廣州市增城區中醫醫院ICU的重癥肺炎患者40例， 應用隨機單盲法分成試驗組和對照組， 每組20例。兩組患者在性別、年齡、急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分等方面比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 診斷標準

1. 2. 1 西醫診斷標準 入選病例均符合2007年由美國胸科學會及感染病學會聯合提出的重癥肺炎診斷標準[6]。

1. 2. 2 中醫證型標準 參照《中醫內科學》（2002版）制定。氣虛證：神疲乏力， 氣短， 聲低懶言， 或面白少華， 頭暈， 自汗， 易感冒， 活動后諸癥加重， 舌淡嫩， 脈虛弱（其中每項為1分， 須>5分方可診斷氣虛證）。痰阻證：咳嗽氣喘， 痰多， 痰粘稠， 苔膩， 脈滑（其中每項為1分， 須>3分方可診斷痰阻證）。以上氣虛、痰阻2項均具備才診斷氣虛痰阻證。

1. 3 方法

1. 3. 1 對照組 采用西醫常規治療， 包括氧療、退熱降溫、控制感染（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0 g+ 0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注， 每8小時1次；同時聯合左氧氟沙星0.6 g靜脈滴注， 1次/d。后再據藥敏結果調整抗生素使用）、祛痰止咳、營養支持、調整水電解質及酸堿平衡、必要時予血管收縮劑及機械通氣治療， 同時維持心、腎等重要器官的功能， 防治多器官功能衰竭。

1. 3. 2 試驗組 在西醫治療基礎上加服益氣化痰法的中藥。處方：黃芪20 g， 人參9 g， 白術9 g， 當歸5 g， 陳皮10 g， 桔梗10 g， 瓜蔞皮10 g， 紫菀10 g， 款冬花10 g， 升麻6 g， 柴胡6 g， 甘草6 g。以上中藥由本院中藥煎藥室采用東華原牌微壓循環中藥煎藥機代煎， 每劑加水500 ml煎至200 ml， 口服或鼻飼， 1劑/d， 連服用7 d。

1. 4 觀察指標

1. 4. 1 臨床癥狀、體征觀察 治療前后對兩組患者的主要臨床癥狀、體征按照線性量法采用4分制判斷進行評分。

1. 4. 2 血清sTREM-1 抽取受檢者早上空腹外周靜脈血2 ml， 常溫靜置30 min后離心（3000 r/min， 3 min）， 將分離的血清置于-20℃冰箱中備檢， 成批檢測。sTREM-1測定采用酶聯免疫吸附實驗（ELISA）法， 試劑盒購自韓國KOMABIOTECH公司。

1. 4. 3 C反應蛋白 抽取受檢者早上空腹外周靜脈血2 ml， 靜置30 min后離心， 保留上層血清， 采用乳膠免疫比濁法進行檢測， 檢測儀器為日本日立7180全自動生化分析儀。

1. 4. 4 T淋巴細胞分群 抽取受檢者早上空腹外周靜脈血5 ml， 6 h內采用流式細胞術進行檢測。檢測儀器為美國BD FACSCalibur流式細胞儀， 用CXP軟件獲取和分析。

1. 5 療效判定標準 兩組于治療前后記錄發熱、咳嗽咯痰、干濕啰音等癥狀體征計分總和。療效分臨床控制、顯效、有效、無效四種。總有效率=（臨床控制+顯效+有效）/總例數×100%。判定標準參照文獻[4]。

1. 6 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者治療效果比較 試驗組總有效率為85.00%高于對照組的55.00%， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者治療前后C反應蛋白、sTREM-1變化情況比較 治療前兩組患者C反應蛋白、sTREM-1比較差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后兩組患者以上指標均較治療前顯著下降， 差異有統計學意義（P<0.01）；且治療后試驗組C反應蛋白、sTREM-1水平均明顯低于對照組， 差異有統計學意義（P<0.01）。見表3。

2. 3 兩組患者治療前后T淋巴細胞分群比較 兩組患者接受治療前T 淋巴細胞分群比較差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組患者接受治療后體內CD3+、CD4+、CD8+均較治療前顯著增高， 差異有統計學意義（P<0.01）， 試驗組CD4+/CD8+也較治療前顯著增高， 差異有統計學意義（P<0.05）， 且經治療后試驗組CD3+、CD4+水平均高于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

重癥肺炎是近年來提出的一個概念， 它的提出強調了患者病情的危重性以及積極治療的迫切性。研究表明重癥肺炎不僅與病原微生物感染及其產生的毒素有關， 還與機體免疫防御機制過度激活和炎癥細胞分子大量分泌有關， 事實上正是炎癥細胞因子的大量表達引起了全身炎癥反應從而致使多臟器功能衰竭[7-9]。C反應蛋白作為傳統的血清炎癥標志物指標， 具有高靈敏性， 低特異性的特點。sTREM-1是髓系細胞觸發受體-1（TREM-1）的剪切變異體， 是一種缺乏跨膜結構域的可溶性分泌亞型， 它逐漸成為近年來感染性疾病的研究熱點。sTREM-1在感染過程中釋放于血液或體液中[10]， 與感染的嚴重程度密切相關， 在肺炎患者外周血中可見該指標的升高。Hommes 等[11]的研究表明， sTREM-1是參與機體內源性免疫保護機制的重要因子之一， 能夠增強細菌性肺炎巨噬細胞的免疫反應。T淋巴細胞體現機體的免疫功能狀態， 其中， 檢測CD3+可知機體T淋巴細胞的總數量， CD4+為T淋巴細胞的輔助/誘導細胞分群， CD4+細胞的減少， 可導致免疫功能低下， CD8+則為T淋巴細胞的抑制/細胞毒分群， CD4+/CD8+比值的降低與免疫系統損害的程度相關。

重癥肺炎依其臨床表現可歸屬于中醫 “咳嗽”、“喘證”等范疇。中醫認為本病不外乎內外二因， 其中， 正氣虧虛是發病的內因， 外邪侵襲是發病的外因， 痰、熱、毒、瘀、虛為其病機特點。本病以正虛為本， 多標實與本虛并見[12， 13]。本研究基于此理論， 結合多年臨床經驗， 創立了益氣化痰法， 主治重癥肺炎氣虛痰阻型。方中補中益氣湯為治氣虛發熱的代表方劑， 并在此基礎上加用化痰藥瓜蔞皮、紫菀、款冬花、桔梗而成。本方中重用黃芪為君， 其性甘溫， 補中益氣， 升陽固表；臣以人參， 大補元氣。佐以白術補氣健脾， 助脾運化， 以資氣血生化之源。血為氣之母， 氣虛日久， 營血亦虧， 以當歸養血和營， 協人參、黃芪以補氣養血。陳皮理氣和胃， 使諸藥補而不滯。桔梗其性主上行， 以載藥上達胸中， 并有祛痰排膿之功。瓜蔞皮既能行氣散結而寬胸， 又能清肺胃之熱而化痰。紫菀、款冬花二者相須為用， 治療咳嗽痰多之證。小劑量升麻、柴胡升舉下陷清陽， 協助君藥以升提下陷之中氣， 為本方中的使藥[14， 15]。《本草綱目》卷13云：“升麻引陽明清氣上升， 柴胡引少陽清氣上行， 此乃稟賦虛弱， 元氣虛餒， 及勞役饑飽， 生冷內傷， 脾胃引經最要藥也”；甘草調和諸藥， 亦為使藥。諸藥合用， 使氣虛得補， 痰液得清， 氣虛發熱者， 亦借甘溫益氣而除之， 從而共奏益氣補虛， 化痰止咳平喘之功， 在臨床上將益氣化痰法應用于治療本科重癥肺炎患者， 取得了較為顯著的療效。

本研究基于中醫重癥肺炎本虛標實的理論指導下， 在常規西醫治療的基礎上加用益氣化痰法治療重癥肺炎， 臨床療效可。經治療后患者C反應蛋白及sTREM-1炎癥指標下降速度優于對照組， 免疫指標改善程度也優于對照組， 說明對重癥肺炎患者使用益氣化痰法， 可補益患者正氣、抵御外邪入侵， 從而提高機體的免疫功能， 發揮抑制炎癥細胞因子， 達到清除病原體、改善肺通氣功能的目的， 值得臨床進一步推廣。

參考文獻

[1] Niederman MS， Mandell LA， Anzueto A， et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis， assessment of severity， antimicrobial therapy， and prevention. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine， 2001， 163（7）：1730.

[2] 江明榮， 黃循斌， 謝曉彬.可溶性髓系細胞觸發受體-1對細菌性肺炎的評價及臨床意義.南昌大學學報（醫學版）， 2013， 53（4）：67-68， 72.

[3] 范春紅， 李時悅， 范惠群， 等. 重癥肺炎患者血漿可溶性髓樣細胞觸發受體1與可溶性血紅蛋白清道夫受體的水平變化. 重慶醫學， 2015， 44（34）：4780-4783.

[4] 李魏， 俞興群. 益氣活血化痰法對老年心力衰竭合并肺部感染GDF-15及sTREM-1的影響. 遼寧中醫藥大學學報， 2013（7）：219-221.

[5] 范春紅， 范惠群， 鄧潔瑜， 等. 可溶性髓樣細胞觸發受體1和可溶性血紅蛋白清道夫受體檢測在重癥肺炎的臨床意義. 中國現代醫生， 2015， 53（24）：25-27.

[6] Mandell LA， Wunderink RG， Anzueto A， et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis， 2007， 44（2）：27-72.

[7] Kellum JA， Kong L， Fink MP， et al.Understanding the inflammatory cytokine response in pneumonia and sepsis ：results of the Genetic and Inflammatory Markers of Sepsis （GenIMS） study.Arch Intern Med， 2007， 167（15）：1655-1663.

[8] 李魏， 俞興群. 益氣活血化痰法治療老年心力衰竭合并肺部感染的研究現狀. 中醫學報， 2012， 27（11）：1401-1403.

[9] 陳驥， 陶飛， 鄧文龍. 血清可溶性髓系細胞觸發受體-1水平對重癥肺炎病情及預后評價的意義. 廣東醫學院學報， 2012， 30（4）：383-386.

[10] Mahdy AM， Lowes DA， Galley HF， et al. Production of soluble triggering receptor expressed on myeloid cells by lipopolysaccha-ride-stimulated human neutrophils involves de novo protein synthesis. Clin Vaccine Immunol， 2006， 13（4）：492-495.

[11] Hommes TJ， Hoogendijk AJ， Dessing MC， et al. Triggering receptor expressed on myeloid cells-1 （TREM-1） improves host defence in pneumococcal pneumonia. J Pathol， 2014， 233（4）：357-367.

[12] 張芳. 中西醫結合治療重癥肺炎50例臨床觀察. 中國醫藥指南， 2014（13）：303-304.

[13] 楊麗果. 中西醫結合治療小兒重癥肺炎60例療效觀察. 中國實用醫藥， 2013， 8（34）：157-158.

[14] 孫宗發， 俞興群. 益氣活血化痰法對重癥醫院獲得性肺炎患者免疫功能的影響. 中國中醫急癥， 2012， 21（3）：360.

[15] 韓峰， 劉鳳婷， 薛敬偉. 中西醫結合治療重癥肺炎臨床研究. 中醫學報， 2016， 31（10）：1472-1474.

[收稿日期：2017-01-06]