臨時心臟起搏器植入常見問題及解決方案

楊秀春，李 玥，肖 冰

(河北醫科大學第二醫院 心血管內科，河北心腦血管病研究所，河北 石家莊 050000)

·專題·

臨時心臟起搏器植入常見問題及解決方案

楊秀春，李 玥，肖 冰

(河北醫科大學第二醫院 心血管內科，河北心腦血管病研究所，河北 石家莊 050000)

臨時心臟起搏是治療嚴重緩慢型心律失常的一種有效的急救措施，在臨床實際操作中，時常會遇到一些問題，導致操作不成功，延誤治療，本文對臨時心臟起搏器植入方法、常見問題及解決方案進行論述，有利于初學者掌握臨時心臟起搏器操作方法，提高應對困難及解決問題的能力。

臨時心臟起搏器，人工；電極，植入；肺栓塞

楊秀春，男，河北醫科大學第二醫院心內科 副主任醫師。1996畢業于河北醫科大學，從事冠心病，高血壓和心力衰竭的臨床診療工作和冠狀動脈介入治療。

臨時心臟起搏是治療嚴重緩慢型心律失常的一種有效的急救措施，常采用床旁操作。在臨床實際操作中，時常會遇到一些問題，導致操作不成功，延誤治療，并成為初學者的障礙。本文匯總臨時心臟起搏器植入過程中臨床常見問題及解決方案，有利于初學者掌握臨時心臟起搏器操作方法，提高應對困難及解決問題的能力。本文分別從植入方法和常見問題及解決方案進行論述。

1 臨時心臟起搏器植入方法

1.1 植入前準備 心電監護儀或心電圖機、脈沖發生器、起搏電極導管、血管鞘、無菌手術包(緊急時可用胸穿、心包穿刺、骨髓穿刺等消毒包)、無菌刀片及針線。起搏電極導管可選普通電極導管(常用2極電極導管)和球囊漂浮電極導管兩種。普通電極導管常為6F導管，優點是導管較硬，不易彎折，到位后起搏參數穩定；缺點是導管推送過程中不易掌控走行方向，容易進入心臟以外的血管，如經股靜脈操作時，導管可能進入腎靜脈、肝靜脈，經鎖骨下靜脈操作時，導管可能進入頸內靜脈，造成起搏失敗，甚至產生并發癥。此外，由于導管硬度較大，心腔內粗暴操作可能造成心肌穿孔，發生嚴重并發癥。因此，普通電極導管進行臨時心臟起搏時，建議在X線透視下操作。球囊漂浮電極導管常為5F導管，硬度小，較柔軟，其頂端球囊進入靜脈后充氣，利用其球囊的漂浮作用，隨著靜脈血流漂回右心房、右心室，球囊漂浮電極導管進行臨時心臟起搏操作時可床旁操作，不依賴X線[1]。但在嚴重心臟病，特別是右心室明顯擴大，存在三尖瓣大量返流時，漂浮電極難以到達右心室。球囊漂浮電極導管細而柔軟，取出時動作要輕柔，沿著凹槽輕柔將導管取出，防止損壞球囊和導管。操作前使用配套的專用1ml注射器充氣檢查球囊的完整性。不要將液體注入球囊，以免造成球囊松弛。球囊充氣速度不宜過快，遇到阻力不能強行充氣，充氣量不超過1.5ml，以防球囊破裂。

1.2 操作方法 球囊漂浮電極導管可經頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈途徑送達右心室。絕大多數患者經以上途徑操作，導管進入的深度分別為30～35cm，25～35cm，50～60cm。在植入過程中，可根據導管進入的深度判斷導管到達的大致位置。電極導管每隔10cm有黑色標記，并標有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ標記。穿刺前測量血管鞘和球囊導管，確定球囊導管出鞘管后開始充氣的距離，見圖1。

圖1 電極導管和血管鞘 黑色標記是20 cm位置

2 常見問題及解決方案

2.1 穿刺部位發生的問題及解決方法

2.1.1 血管入路選擇 可選用頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、肘正中靜脈途徑[2]。穿刺部位的選擇可以根據術者的習慣、能力以及患者疾病特點。例如：病態竇房結綜合征患者發生心臟停搏，預測今后需要安裝永久心臟起搏器，應該預留鎖骨下靜脈區域做為永久心臟起搏器植入的位置，可以選擇頸內靜脈或股靜脈做為穿刺點。對計劃剖腹產的孕產婦需要植入臨時心臟起搏器時，應選用鎖骨下或頸內靜脈途徑，股靜脈途徑就不是最好的選擇。此外，還應根據醫生的習慣與能力，一些醫生擅長頸內靜脈穿刺，一些醫生擅長鎖骨下靜脈穿刺。面對緊急情況時，應使用最擅長的方法操作，最短時間完成操作，提高搶救成功率。

2.1.2 誤穿動脈 誤穿動脈有以下判斷方法：①觀察血液的壓力，血液能回推穿刺針芯的是動脈；②觀察回吸血液的顏色，暗紅色為靜脈血，鮮紅色為動脈血；③如果已經置入血管，將鞘管三通與注射器相連，將針芯回推的是動脈。如果穿刺鞘管已經置入誤穿的頸內動脈及鎖骨下動脈，切記必須保留鞘管，需要外科手術操作取出血管鞘；如果誤穿入股動脈，壓迫止血后可拔出鞘管。

2.1.3 發生氣胸、血胸 鎖骨下靜脈穿刺不當可造成氣胸、血胸[3]，發生率在1%～5%。少量氣胸可吸氧治療；大量氣胸或血胸需要胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流。技巧與方法：牢記鎖骨下靜脈穿刺方法、注意事項，鎖骨下靜脈絕大多數位于鎖骨內1/3之下，避免穿刺針超過鎖骨，穿刺針進針位置、指向對于成功穿刺都很重要。

2.2 起搏電極置入過程遇到的問題及解決方案

2.2.1 充氣 球囊送出鞘管后，立即充氣再推送導管，可防止導管進入對側髂靜脈及其他分支血管。

2.2.2 速度 導管前行速度要慢。如果前行過快可能發生頭端受阻，引起導管彎曲、打折(圖2)。避免導管送入過長，可防止導管扭曲、打結。預導管推送不暢，估計導管發生扭曲時，應該退出或調換導管，打結時應將導管輕送、輕抽使之松開，送入時盡量不要多次旋轉導管。

圖2 漂浮電極導管彎曲

2.2.3 操作 當導管前端接觸到心肌或瓣膜時，可出現心律失常，因此操作要輕柔，發現期前收縮頻發時導管要停止前行，觀察心電監護或心電圖，避免粗暴操作，防止心臟穿孔[3]。通過觀察期前收縮特點，可判斷導管頭端位置并及時改變導管位置。

2.2.4 觀察 導管到達計劃深度后，可通過觀察有無室性期前收縮或給予脈沖刺激，觀察有無心室起搏圖形(圖3)，通過觀察心腔內心電圖判斷導管是否到達右心室[4]。

圖3 心室起搏心電圖

2.2.5 起搏閾值 導管到位以后，可通過以下方法測定起搏閾值，將心室感知靈敏度設置為2.5mV，以高于自身頻率10～20次/min的頻率起搏，如能夠起搏，逐漸減低起搏輸出電壓直至不能起搏心室，此時電壓為起搏閾值，通常要求低于1V，設置的起搏電壓應該為閾值的2.5倍以上。

2.3 臨時起搏電極植入后異常情況及解決方案

2.3.1 不起搏 不起搏的原因包括無輸出及失奪獲。無輸出的原因有：電極導管折斷(圖4)，絕緣層破裂，接觸不良，電池耗竭。導線折斷可通過X線透視或照相顯示，處理辦法為更換導線。電池耗竭需更換電池。脈沖發生器與導線連接不良時需檢查是否有螺絲未擰緊，如果有擰緊連接螺絲。

圖4 電極導管折斷

2.3.2 失奪獲 原因有電極移位，電池耗竭，電極導管或絕緣層斷裂，心肌穿孔(圖5)。當電極發生微移位時，可通過增加起搏輸出電壓或脈寬解決。當電極移位時，需調整起搏電極位置，消毒穿刺部位皮膚、鞘管或電極后，將電極送入1～2cm，轉動電極后，重新調試，必要時X線下調試；皮膚固定處松脫多數是電極導管向外退出，可采取推送導管，再次固定的方法。

圖5 失奪獲

2.3.3 膈肌刺激 電極靠近膈神經或起搏電流過大時可導致膈肌刺激，可通過改變電極位置、降低起搏電壓來調整。

2.3.4 皮下瘀血、血腫 少量瘀血可先觀察，當穿刺到動脈或皮下的小動脈可發生局部血腫(圖 6)，可通過壓迫止血，必要時行血管超聲檢查，協助壓迫止血。

圖6 皮下血腫

2.3.5 肺栓塞 肺栓塞的形成原因有穿刺部位血栓形成，制動的肢體靜脈血栓形成，球囊部位血栓形成，導管進入肺動脈直接堵塞。處理措施：盡量縮短臨時起搏時間，超過48小時應使用低分子肝素。

2.3.6 局部感染和靜脈炎 操作時需嚴格消毒，注意無菌操作；定期更換敷料；置管時間盡量縮短，一般不超過2周；發生感染，積極抗生素治療，必要時撤出電極導管[5]。

3 小結

臨時起搏電極置入時如果遇到電極不到位，一定要在透視下完成操作，這樣可以避免許多并發癥。電極的頭端的位置可以根據同步十二導聯的心電圖來判斷，無論在流出道還是心尖[6]，能起到起搏作用就可以。因為臨時起搏應用的時間短，在不同部位起搏不會造成嚴重的血流動力學異常[7]。如果是急性右心室梗死的患者，操作一定輕柔，防止穿孔引起心包填塞。

總之，臨時心臟起搏電極置入，特別是床旁置入過程中會遇到多種情況，應熟悉操作的每一環節，術前、術中、術后嚴格、規范操作是成功的關鍵。

[1] 陶以嘉，金偉東，李春慶．床旁應用帶氣囊漂浮起搏導管搶救心臟急癥的l臨床研究[J]．中國急救醫學，2005，25(10)：768-769.

[2] 馬明遠，譽鐵歐，方濱，等．經左鎖骨下靜脈起搏脈沖引導緊急床邊臨時心臟起搏[J]．第一軍醫大學學報，2005，25(5)：587.

[3] 魯開智，陶國才.臨時心臟起搏器的應用[J].中華麻醉學雜志，2005，25(11)：879-880.

[4] 王春霞，苗華軍，孫衛東.床旁經左鎖骨下靜脈臨時心臟起搏器的臨床應用[J].中國醫刊，2009，44(1)：49-50.

[5]RajappanK，FoxKF．Temporarycardiacpacingindistrictgeneralhospitals-sustainableresourceortrainingliability[J]．QJM，2003，96(11):783-785.

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[7]LeverN，FergusonJD，BashirY，etal.Prolongedtemporarycardiacpacingusingsubcutaneoustunnelledactive-fixationpermanentpacingleads[J].Heart， 2003， 89(2): 209-210.

Commonproblemsandsolutionsoftemporarycardiacpacemakerimplantation

YangXiuchun，LiYue，XiaoBing

DepartmentofCardiology，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China

YangXiuchun，Email:yangxiuchun99013@163.com

Temporarycardiacpacingisaneffectiveemergencymeasureforthetreatmentofseverebradycardia.Inclinicalpractice，unexpectedproblemssometimesleadtofailureofcardiacpacemakerimplantation.Thisarticlefocusesontheimplantationmethodsoftemporarycardiacpacemakerandcommonproblemsandsolutions，whichhelpsbeginnersmasterimplantationtechniquesandimprovetheabilitytosolvetheproblems.

cardiacpacemaker，artificial;electrodes，implanted；pulmonaryembolism

楊秀春，Email:yangxiuchun99013@163.com

R

A

1004-583X(2017)06-0469-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.06.004

2016-12-21 編輯:武峪峰