門診生化檢驗標本TAT實時監測與持續改進研究

張杰良,陳光輝,黃雪珍,鄧文成,莫和國

(南方醫科大學附屬小欖醫院檢驗科,廣東中山 528415)

門診生化檢驗標本TAT實時監測與持續改進研究

張杰良,陳光輝△,黃雪珍,鄧文成,莫和國

(南方醫科大學附屬小欖醫院檢驗科,廣東中山 528415)

目的 探討門診生化標本周轉時間(TAT)的實時監測與持續改進措施。方法 通過對本實驗室2014年第4季度至2015年第3季度門診生化標本在儀器設備更換、工作流程改進與采取持續改進措施后，檢驗前周轉時間[TAT(1)]，實驗室內周轉時間[TAT(2)]，總的周轉時間[TAT(總)]和閾外值率的實時監測與統計分析，觀察本室TAT在采取改進措施與持續改進措施后的變化。結果 TAT(1)中位數與90%位數從2014年第4季度的16.9 min與34.6 min下降至2015年第3季度的13.7 min與33.4 min，TAT(2)中位數與90%位數從2014年第4季度的64.6 min與101.5 min下降至2015年第3季度的50.4 min與79.1 min，TAT(總)中位數與90%位數從2014年第4季度的84.4 min與137.0 min下降至2015年第3季度的65.8 min與100.8 min，閾外值率從2014年第4季度的9.19%下降至2015年第3季度的3.55%。2014年第4季度至2015年第3季度TAT(1),TAT(2),TAT(總)與閾外值率各組數據比較差異有統計學意義(P<0.01)。結論 TAT實時監測分析與持續改進措施可以優化標本流通環節，提升檢測效率。

標本周轉時間；閾外值率；實時監測；持續改進

標本周轉時間(turnaround time,TAT)，也稱結果回報時間，一般包括申請單開出、醫囑傳遞、標本采集與運輸，實驗室接收標本、檢測、報告審核、臨床醫生接收報告等過程。臨床醫生期望的TAT是從檢驗申請單開出到收到檢驗報告的時間，而考慮到醫生開出申請單、醫囑傳遞、標本采集與運輸有許多的不確定性影響，一般實驗室認為TAT應該是從實驗室接收樣本到發出報告之間的時間[1]。《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》與《醫學實驗室質量和能力認可準則(ISO15189:2012)》對檢驗報告及時性與周轉時間都有相關要求，明確規定檢驗結果的報告時間需能夠滿足臨床診療需求。為此，本實驗室通過醫務科、護理部與運送部門協商，規定本院臨床檢驗TAT為從標本采集開始至報告審核完成并將結果發送至醫生工作站的時間，同時規定患者標本采集后必須立即送檢。TAT是體現實驗室服務質量的最重要特征之一，也是臨床醫生和患者評價實驗室服務質量優劣的重要指標[2]。本研究對門診生化檢驗標本進行實時監測，采取多種措施持續改進標本流通各環節，以縮短周轉時間，提升檢驗服務質量，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 利用實驗室信息管理系統(LIS)收集本實驗室2014年第4季度至2015年第3季度門診生化檢驗標本(共112 344例)TAT數據資料，整理TAT各個節點所需時間：采集，接收，報告審核與預計報告。

1.2 方法

1.2.1 TAT目標值 根據《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》與《醫學實驗室質量和能力認可準則(ISO15189:2012)》，結合本醫院的實際情況并與臨床溝通制訂TAT目標值：門診生化標本小于或等于2 h出報告，TAT時限符合率大于或等于90%。

1.2.2 TAT分類 根據《臨床檢驗專業醫療質量控制指標(2015年版)》，通過標本采集時間、接收時間與報告審核時間3個時間節點，將TAT分為以下3類：TAT(1)，即檢驗前周轉時間，是指從標本采集到實驗室接收標本的時間；TAT(2)，即實驗室內周轉時間，是指從實驗室收到標本到審核并發送報告的時間；TAT(總)，從標本采集到臨床接收報告的時間。TAT時間均以分鐘為單位。

1.2.3 閾外值率與閾外值率分布[3]根據報告審核時間與預計報告時間的比較結果，可計算閾外值率與閾外值率分布。閾外值率：超出實驗室目標TAT的標本數占總標本數的百分數(要求小于或等于10%)；閾外值率分布：根據TAT超出實驗室目標TAT的時間，按照小于或等于30、>30～60、>60～120、>120 min 4個時間段將總閾外值率分解為4個分閾外值率，表示閾外值時間分布狀況。

1.2.4 TAT監測與改進

1.2.4.1 改進前期(2014年第4季度) 實驗室儀器設備：日立7600-020ISE與日立7180自動生化分析儀、糖化血紅蛋白分析儀與血氣分析儀。工作流程：標本采集后，簽收，分類，人工為標本編號，離心，開蓋，裝架，上機檢測，報告審核，人工標本存檔。

1.2.4.2 改進期(2015年第1季度) 實驗室儀器設備：Roche CCM流水線，P612前處理儀(附Infinity IT 中間體)，C8000生化分析儀(ISE|C702|C702)，C501,糖化血紅蛋白分析儀與血氣分析儀。工作流程：標本采集后，簽收，離心，上前處理(標本自動類型識別、編號、開蓋、分杯、裝架、上機檢測)，報告審核，標本自動存檔(未審核標本則重新進入軌道后再檢測)。

1.2.4.3 持續改進Ⅰ期(2015年第2季度) 工作流程：分析前，設置質控專員，提前上班，早上8:00前完成開機、加試劑、做質控，確保儀器準備就緒；設前處理專員，標本簽收后及時分類，離心上機，同時完善前處理功能，合理應用自動化分杯與人工快速分揀；快速處理門診樣本，縮短當天上班第1批樣本處理時間，防止時間順延。分析中，要求相關人員熟悉儀器操作與維護保養，減少故障率；根據標本量、檢驗項目組合與項目數量，合理平衡分配模塊間檢測項目，充分利用現有資源，提高檢測效率；分析后，利用自動編號功能，將門診與住院標本分類編號，方便快速審核報告；完善后處理功能，設置后處理專員處理標本與存檔，對于漏檢與未檢標本迅速重測處理。

1.2.4.4 持續改進Ⅱ期(2015年第3季度) 提高標本采集人員與運送人員崗位意識，減少不合格標本送檢，杜絕囤積標本集中送檢；完善LIS功能，使之與CCM無縫連接；結合實驗室信息管理系統、前處理與中間體完善TAT流程實時監控功能。對檢測設備更換、工作流程改進前后與采取持續改進措施前后門診生化檢驗標本TAT(1)、TAT(2)、TAT(總),閾外值率與閾外值時間進行實時監測與統計分析，觀察本實驗室TAT變化。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0進行數據處理，One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test 顯示各組數據為非正態分布；計量資料采用K Independent Sample Test多組秩和檢驗，計數資料比較采用Crosstabs多樣本率χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2014年第4季度至2015年第3季度門診生化TAT TAT(1),TAT(2),TAT(總)與閾外值率的統計分析結果比較差異有統計學意義(P<0.01)，而4個季度之間的TAT中位數，90%位數與閾外值率的比較均有不同程度的改善，見表1。

表1 2014年第4季度至2015年第3季度門診生化TAT(TAT)與閾外值率變化比較(min)

2014年第4季度至2015年第3季度門診生化TAT(1)、TAT(2)、TAT(總)變化圖與閾外值率變化如圖1～3所示，各個季度TAT中位數與90%位數均有不同程度的降幅，而閾外值率的降幅表現更為顯著。

圖1 2014年第4季度至2015年第3季度門診生化標本TAT中位數變化圖

圖2 2014年第4季度至2015年第3季度門診生化標本TAT 90%位數變化圖

圖3 2014年第4季度至2015年第3季度門診生化標本TAT閾外值率及閾外值率分布變化圖

3 討 論

目前，國內有關臨床檢驗TAT的文獻報道比較多，但多數報道都有不完善之處，如相關報道主要集中在TAT現狀的描述分析和提出相關改進措施，并沒有對其持續監測與改進[4-5]；也有相關報道對TAT進行監測與采取相應改進措施，然而這些報道要么只局限于實驗室內周轉時間的改進，要么對TAT的統計描述指標不全面等[6-7]。本研究綜合了相關文獻報道的TAT監測方法與改進措施優點，再結合自身的特點，形成本實驗室較為全面的TAT實時監測與分析體系，并應用針對性的持續改進措施來改善本實驗室的TAT。

本研究中2015年1季度與2014年第4季度相比(改進期)，門診生化標本的TAT(1),TAT(2)與TAT(總)均有不同程度的下降，中位數TAT降幅較為顯著。改進期結果變化說明：由于儀器設備更新與工作流程改進，使標本上機前處理時間縮短，儀器檢測速度提高，標本后處理效率提升等，TAT(2)與TAT(總)得到了較大程度改善，而TAT(1)的減少也可能是由于標本量減少的緣故。TAT閾外值率雖然只下降了5.2%，但閾外值時間(>30～60 min,>60～120 min與大于120 min組閾外值)跟前季度相比卻有較大增加，即部分標本的TAT大幅延長。分析其原因可能是設備更換與工作流程改變處于磨合階段(主要是1月份)，各儀器相關功能沒有完善且儀器故障率較高，同時LIS功能無法完全滿足CCM需求，進而出現了如部分檢測項目無法識別，導致標本進前處理時無法編號或編號后不處理而滯留，部分標本進入儀器后沒有檢測或檢測不全，標本無序排列，量多且雜亂，部分標本后處理無法自動存檔，漏檢與未檢標本無法及時再處理等問題導致部分標本TAT延長。總的來說，在設備更新、工作流程改變的情況下，本階段門診生化標本TAT有較大程度下降，但由于處于磨合期，閾外值時間表現不大理想。為此，檢驗科對標本的周轉流程進行持續改進,主要通過分析前、分析中與分析后3個方面改進。

2015年第2季度與2015年第1季度相比(持續改進Ⅰ期)，標本TAT(1)中位數上升了6.8%，TAT(2)與TAT(總)的中位數、90%位數和TAT閾外值率與閾外值時間(4個組別)均出現了大幅度改善。分析本期結果變化的主要原因是：設備更換與更新磨合階段已過，操作人員已基本熟悉儀器應用，設備性能逐步完善，故障率減小；標本前處理功能完善，模塊間檢測項目合理分配，標本檢測效率得到進一步提高；質控專員與前處理專員保證檢測設備與待檢標本提前準備就緒，能有效防止因標本量大導致標本檢測時間順延；后處理標本存檔效率提高，能快速縮短漏檢與未檢標本重測時間；自動分類編號能夠針對性地提高有較嚴格TAT要求(如門急診標本)的報告審核。TAT(1)中位數出現了上升可能是由于標本量大幅增加導致(26.4%)，但由于基數較小，對TAT(總)影響不大。總體來說，分析前、分析中與分析后工作流程的改進與檢測設備的功能完善是TAT較大幅改善主因，而其中的90%位數、閾外值率與閾外值時間改善程度明顯，說明TAT得到了顯著且全面的質量提高。持續改進期門診生化標本TAT不僅符合綜合醫院評審標準要求，閾外值率還能控制在5%以下，效果令人滿意。

2015年第3季度與2015年2季度相比(持續改進Ⅱ期),雖然標本的TAT(1),TAT(2)與TAT(總)中位數只有小幅度下降，但TAT(2)與TAT(總)的90%位數則分別下降了11.9%與12.7%，且閾外值率與閾外值時間繼續有較大程度下降。本期結果變化說明，在實驗室信息管理系統、前處理與檢測設備逐步實現無縫連接且相關功能逐步完善情況下，工作流程得到顯著優化，檢測效率得到明顯提高，加上TAT實時監控能夠簡化漏檢、未檢標本定位與查找過程，從而有效縮短TAT較長的標本重檢時間。與此同時，由于采集人員與運送人員崗位意識的提高，不合格標本與囤積標本集中送檢減少，TAT(1)得到了一定程度改善，但效果不明顯，擬采取后續措施繼續改進。總的來說，標本TAT 90%位數、閾外值率及閾外值時間的下降顯示標本TAT在持續改善之余，TAT質量也在逐步提升。

回顧一年來門診生化TAT及閾外值率的變化結果，本實驗室經過改進期與持續改進期后(2015年第3季度與2014年第4季度相比)，在標本量大幅增加情況下，門診標本的TAT與閾外值率均得到了較大程度改善。總的來說，本實驗室一年來所采取的改進措施與持續改進措施效果顯著，門診生化標本TAT質量得到了顯著提升。

實驗室TAT作為衡量實驗室管理水平的指標，是影響檢驗質量的重要因素[8-9]。本實驗室通過較為全面的TAT實時監測分析與持續改進措施，使標本流通環節得到優化，檢測效率得到提升，報告回報時間和閾外值率得到明顯下降，服務質量得到顯著提高。同時，實驗室TAT也是質量持續改進的觀察指標[10]。持續優化改進，進一步縮短TAT是實驗室管理者追求的長期目標，為此本實驗室對進一步改善TAT有更高要求，除了繼續優化目前的檢驗工作流程外，考慮未來發展需要，提高科室管理與人員水平，增加儀器設備提高檢測效率，完善Infinity IT Solution 中間體軟件實時TAT監控功能，實行5S管理(清掃、清潔、整理、整頓與素養)優化實驗室環境等。此外，結合實驗室自身特點，加強實驗室與臨床科室的溝通與協作，建立適用于臨床與實驗室要求的標本檢測流程監控程序，并對所存在的問題進行優化改進與持續改進，最終達到讓臨床與患者滿意的服務宗旨。

[1]王治國.臨床檢驗質量控制技術第3版[M].北京:人民衛生出版社,2014:116-120.

[2]尹志輝,劉麗,趙建宏.實驗室內標本周轉時間影響因素的COX比例風險回歸模型建立與分析[J].中華檢驗醫學雜志,2015,38(8):573-576.

[3]鄧朝暉,宋穎博,姜宏兵,等.急診科與重癥醫學科急診樣本周轉時間的比較分析[J].重慶醫學,2014,43(35):4760-4763.

[4]李廣權,周衛東,李隆勇,等.TAT統計分析對提高臨床實驗室運行效率的作用[J].現代檢驗醫學雜志,2013,28(6):112-114.

[5]劉躍平,李明,王超,等.急診住院血常規標本實驗室內周轉時間調查與分析[J].檢驗醫學與臨床,2015,12(5):611-613.

[6]林一民,王亞麗,吳立翔.門診檢驗標本周轉時間分析[J].重慶醫學,2014,43(20):2673-2675.

[7]馮強,陳皓,李惠娟,等.門診血常規標本周轉時間分析與改進[J].泰山醫學院學報,2015,36(3):293-294.

[8]Steven JS,Peter JH.Plysician satisfaction and emergency department laboratory test turnaround time[J].Arch Pathol Lab Med,2001,125(7):863-871.

[9]權文強,田佳樂,戴燕,等.信息化管理實現檢驗標本周轉時間的實時監控[J].中華檢驗醫學雜志,2014,37(6):475-476.

[10]Groothuis S,Goldschmidt HM,Drupsteen EJ,et al.Turn-around time for chemical and endocrinology analyzers studied using simulation[J].Clin Chem Lab Med,2002,40(2):174-181.

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.14.036

張杰良(1982-),主管技師,本科，主要從事臨床生化檢驗方面研究。△

，E-mail:fxu75@yaoo.com。

R446.1

B

1671-8348(2017)14-1976-04

2016-11-22

2017-01-08)