血栓剝除聯合痔上黏膜環切釘合術治療嵌頓性環狀混合痔的療效分析

葉 輝，周啟昌，龔治林△，于 杰，黃淑娟，郗昌磊，曹龍磊，錢 群，江從慶

(1.華中科技大學同濟醫學院附屬荊州醫院結直腸肛門外科，湖北荊州 434020；2.武漢大學中南醫院結直腸肛門外科，武漢 430071)

血栓剝除聯合痔上黏膜環切釘合術治療嵌頓性環狀混合痔的療效分析

葉 輝1，周啟昌1，龔治林1△，于 杰1，黃淑娟1，郗昌磊1，曹龍磊1，錢 群2，江從慶2

(1.華中科技大學同濟醫學院附屬荊州醫院結直腸肛門外科，湖北荊州 434020；2.武漢大學中南醫院結直腸肛門外科，武漢 430071)

目的 觀察血栓剝除聯合痔上黏膜環切釘合術(PPH)對嵌頓性環狀混合痔中的治療效果。方法 將118例嵌頓性環狀混合痔患者分為兩組，試驗組60例，采用血栓剝除術聯合PPH手術方法；對照組58例，采用外剝內扎術手術方法。觀察兩組患者術后視覺模擬評分法(VAS)評分，水腫、出血、皮贅殘留例數，傷口愈合時間，肛門狹窄、肛門失禁例數，肛管直腸測壓及滿意度差異。結果 試驗組與對照組術后水腫、出血、皮贅殘留例數比較差異有統計學意義(χ2=6.63、4.19、6.64，P<0.05)；術后肛門狹窄、肛門失禁例數比較差異無統計學意義(χ2=0.38、1.11，P>0.05)。試驗組與對照組術后VAS評分、愈合時間、滿意程度、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓比較差異有統計學意義(P<0.01)。結論 血栓剝除聯合PPH術后并發癥少，恢復快，對肛門功能影響小。

肛門疾病；痔；手術后并發癥；血栓；痔上黏膜環切釘合術；混合痔；嵌頓；外剝內扎術

痔是最常見的直腸肛管良性疾病，據報道其健康人群發病率約為50%[1]。嵌頓是痔常見的，也是最嚴重的并發癥之一，患者會產生劇烈疼痛，如不及時處理可能會引起壞死、感染等嚴重后果。但是，目前臨床上對嵌頓痔的處理意見尚不統一，手術方法也各種各樣。本研究對血栓剝除聯合痔上黏膜環切釘合術(PPH)與傳統外剝內扎術治療嵌頓性環狀混合痔進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月至2016年5月華中科技大學同濟醫學院附屬荊州醫院收治的嵌頓性環狀混合痔患者118例，其中男65例，女53例；年齡20～70歲，平均45歲；病程1～30年，平均5年；住院時間7～10 d，平均8 d。患者分為兩組：使用血栓剝除術聯合PPH者為試驗組，共60例；使用傳統的外剝內扎術者為對照組，共58例。兩組基本資料差異無統計學意義(P<0.05)。納入標準：(1)符合嵌頓性環狀混合痔的臨床診斷；(2)簽署知情同意書。病例剔除標準：(1)痔核已出現壞死或局部嚴重感染；(2)合并有全身嚴重疾病不能耐受手術者，如嚴重的心腦血管疾病；(3)凝血功能嚴重障礙者；(4)拒絕手術或不能配合手術治療者。該研究已通過華中科技大學同濟醫學院附屬荊州醫院倫理審查委員會評估批準。

1.2 方法

1.2.1 血栓剝除術聯合PPH手術步驟 所有患者均采用連續硬膜外麻醉，取折刀位，局部常規碘伏消毒鋪巾。肛門指檢，排除手術禁忌，充分擴肛，暴露痔核(圖1)。用剪刀在外痔表面間斷性剪長約1.5 cm梭形切口，一般為1、5、7、10點位，也可根據實際情況選擇位點(圖2)。清除各傷口及之間皮下靜脈叢、血栓，注意保護皮橋(圖3)。在齒狀線上2 cm處通過旋轉縫扎器，用持針器在直腸黏膜下荷包縫合1圈。將吻合器張開到最大限度，頭端深入到荷包縫合處直腸近端，收緊荷包并打結。適當牽引結扎線使脫垂的黏膜及部分痔核進入套管，旋緊吻合器后擊發，吻合并切除黏膜、黏膜下層，保持擊發狀態1 min。將吻合器打開取出，如出血則用可吸收線縫合加固。完成PPH術后肛門外形見圖4。檢查肛門局部無狹窄及出血，局部應用肛泰軟膏(榮昌制藥，批準文號：國藥準字Z20060212)、凡士林、碘伏紗布填塞壓迫傷口，肛周局部注射長效止痛劑(1.00%美蘭與0.75%羅哌卡因按1∶4配制)，見圖5。術后靜脈使用3 d抗生素預防感染，第2天拔出肛門紗布，拔出紗布后肛門外形見圖6。常規1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴及肛門局部應用肛泰軟膏塞肛至痊愈，每天2次。外剝內扎手術步驟：按傳統外剝內扎方式進行手術，即充分擴肛后，將痔核按照生理性分界分為3至5個點逐個進行處理。用組織鉗提起其中一個點的外痔部分，取“V”字形切口，從外痔頂部剪開皮膚，至外痔外側緣，剝離外痔組織，包括其中的曲張血管和增生纖維結締組織，將外痔部分完全剝離至齒線上約0.3 cm處，在內痔基底部用血管鉗夾閉后雙重結扎，剪除部分痔核，保留一定長度的蒂部防止脫落出血。用同樣的方法處理其他部位痔核，注意每個傷口之間保留部分正常皮膚。其他處理措施均同試驗組。

1.2.2 評價指標 所有患者出院時進行視覺模擬評分法(VAS)評分，觀察肛門部水腫情況；出院后定期復診，觀察出血、皮贅殘留例數，傷口愈合時間，肛門狹窄、肛門失禁情況；術后2個月行肛管直腸測壓[包括肛管靜息壓(ARP)、肛管最大收縮壓(AMSP)]，了解肛管功能情況并進行滿意度調查。出血：患者大便時噴血、滴血、流血或有血塊排出，大便表面或手紙上帶血不列入出血范疇。肛門部水腫：傷口或其邊緣腫脹高出周圍組織。滿意度：患者對手術和(或)治療經過、效果滿意的程度，分為非常滿意(3分)、滿意(2分)和不滿意(1分)。

圖1 充分擴肛,暴露痔核圖2 剪刀在外痔表面間斷性做梭形切口圖3 清除靜脈叢、血栓

圖4 完成PPH術后肛門外觀圖5 注射長效止痛劑圖6 術后第2天肛門外觀

2 結 果

所有患者手術過程均順利。試驗組術后水腫7例，出血6例，皮贅殘留5例，肛門狹窄1例，肛門失禁1例。對照組術后水腫18例，出血14例，皮贅殘留15例，肛門狹窄2例，肛門失禁3例。試驗組與對照組術后水腫、出血、皮贅殘留例數比較差異有統計學意義(χ2=6.63、4.19、6.64，P<0.05)；術后肛門狹窄、肛門失禁例數比較差異無統計學意義(χ2=0.38、1.11，P>0.05)。試驗組與對照組術后VAS疼痛評分、愈合時間、滿意程度、ARP、AMSP比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組術后VAS疼痛評分、愈合時間、滿意程度、ARP、AMSP情況

3 討 論

嵌頓是痔常見的并發癥之一。癥狀為肛門部脫出腫物不能回納，并出現疼痛難忍[2]。如不及時治療可能會出現痔核壞死、感染等嚴重并發癥。目前，臨床上治療嵌頓性混合痔包括保守和手術治療兩種。保守治療主要包括復位、應用痔瘡膏、熏洗、坐浴、理療、止痛和抗炎等治療[3-4]。手術治療主要包括傳統的外剝內扎術、PPH、肛門內括約肌切斷術等[5-7]。

傳統觀點認為急性嵌頓痔組織中必然存在細菌感染，在感染區手術易引起感染播散而致蜂窩組織炎、門靜脈炎和敗血癥等，應先保守后擇期手術治療[8]。同時，嵌頓的痔核因水腫，組織脆弱，可能會增加術中、術后出血的風險。但是，現在越來越多的學者支持直接行手術治療的觀點。(1)保守治療所需時間較長，一般需2至3周或更長時間，患者疼痛持續時間長，并且嵌頓解除后原有癥狀仍會持續出現，日后稍不注意可能會再次出現嵌頓，仍需擇期手術治療。(2)手術治療能一次性解決患者癥狀、體征。(3)嵌頓痔病理變化嚴重，但早期并無感染存在[9]。

本研究使用新型手術治療嵌頓性環狀混合痔，并與傳統手術進行比較，結果為血栓剝除聯合PPH術后效果及并發癥明顯優于外剝內扎術。在血栓剝除聯合PPH術中，進行外痔開窗減壓、血栓剝除后，可見肛門口明顯松弛的皮瓣組織，術后可能會水腫及形成大量的皮贅；同時，因內痔未處理，術后可能會繼續便血及內痔脫出等癥狀，故需進一步處理。PPH能使下移的肛墊組織上移并懸吊固定、阻斷痔核血管[10]，脫出于肛門外的齒線下殘留皮瓣也會隨之上移并粘貼于肛管壁，暴露于肛門外的松弛皮瓣組織消失，恢復正常肛門外觀。應用凡士林碘伏紗布填塞壓迫局部有利于止血及水腫消退，使松弛皮瓣組織與肛管壁皮下組織緊密結合，有利于傷口愈合。該手術方式具有以下優點：(1)創傷明顯較外剝內扎手術小，基本不會傷及內外括約肌；(2)PPH吻合口位于痔上黏膜，該部位沒有水腫，理論上出現術后并發癥的可能性變小；(3)進行外痔開窗減壓、清除其中血栓及靜脈團后再進行PPH能使水腫、松弛的皮瓣上提恢復到正常的肛管位置并與皮下組織緊密粘貼在一起，有利于減輕術后水腫及減少肛門口皮贅殘留概率，促進傷口愈合；(4)本手術保留了完整的齒線；(5)能一次性解決外痔和內痔部分。

術后2個月檢測ARP、AMSP，兩組之間比較差異有統計學意義(P<0.05)。與血栓剝除聯合PPH術比較，傳統外剝內扎術組上述2個指標均顯著下降，這說明外剝內扎術不同程度地損傷了肛門內、外括約肌。因為ARP主要由內括約肌持續性收縮形成[11]，而外括約肌的收縮在AMSP中起重要的作用[12]。血栓剝除聯合PPH在外痔做表淺梭形放射狀切口，清除其中的血栓及靜脈團，PPH切除的是痔上黏膜及黏膜下組織，兩種切口創傷均較小，也不會傷及內、外括約肌組織，對肛門功能影響小，故術后也不容易出現肛門失禁。

本研究認為，血栓剝除聯合PPH術治療嵌頓性環狀混合痔術后并發癥少、恢復快，是一種安全、有效的手術方式，符合微創治療原則，在臨床上具有一定的應用價值。

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Thrombus removal of external hemorrhoid combined with procedure for prolapse and hemorrhoids in the treatment of incarcerated circumferential mixed hemorrhoids

YeHui1,ZhouQichang1,GongZhilin1△,YuJie1,HuangShujuan1,XiChanglei1,CaoLonglei1,QianQun2,JiangCongqing2

(1.DepartmentofColorectalSurgery，JingzhouHospital，TongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology，Jingzhou，Hubei434020，China；2.DepartmentofColorectalSurgery，ZhongnanHospitalofWuhanUniversity，Wuhan，Hubei430071，China)

Objective To observe the clinical effect of thrombus removal of external hemorrhoid combined with procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH) in the treatment of circumferential mixed hemorrhoid with incarceration.Methods A total of 118 cases of circumferential mixed hemorrhoid with incarceration were divided into two groups:experimental group of 60 cases was treated by thrombus removal combined with PPH;control group of 58 cases was treated by Milligan-Morgan.We observed the differences of postoperative visual analogue scale (VAS)score,edema,bleeding,residual skin tag,wound healing time,anal stenosis,fecal incontinence,anorectal manometry and satisfaction in the two groups.Results There was significant difference between the experimental group and the control group in postoperative edema,bleeding and residual skin tag(χ2=6.63,4.19,6.64，P<0.05),but postoperative anal stenosis and fecal incontinence weren′t statistically significant different(χ2=0.38,1.11，P>0.05).Postoperative VAS score,wound healing time,satisfaction,anal resting and anal maximal squeeze pressure between the two groups were all statistically different(P<0.01).Conclusion The operation of thrombus removal of external hemorrhoid combined with PPH can effectively reduce the postoperative complications and promote recovery.

anus diseases;hemorrhoids;postoperative complications；thrombus；procedure for prolapse and hemorrhoids；mixed hemorrhoid；incarceration；milligan-morgan

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.14.022

葉輝(1984-)，主治醫師，博士，主要從事結直腸肛門外科相關疾病方面研究。△

，E-mail:zhilingong669868@163.com。

R657.1+8

A

1671-8348(2017)14-1938-03

2016-11-26

2017-01-14)