結構性植骨聯合鎖定鋼板治療股骨距粉碎性股骨轉子間骨折的臨床研究

張施展，張衛國，徐 鈞，周 忠，陳 豐，簡小飛，黃 杰

(華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院骨科 430014)

結構性植骨聯合鎖定鋼板治療股骨距粉碎性股骨轉子間骨折的臨床研究

張施展，張衛國，徐 鈞，周 忠，陳 豐，簡小飛，黃 杰

(華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院骨科 430014)

目的 探討股骨近端鎖定鋼板聯合自體髂骨結構性植骨治療股骨距粉碎性股骨轉子間骨折的臨床效果。方法 選擇45例股骨距粉碎性股骨轉子間骨折患者，采用股骨近端鎖定鋼板結合自體髂骨結構性植骨手術治療，根據Harris髖關節評分系統評價患髖功能。結果 所有病例均在門診獲得隨訪，隨訪時間8～34個月，平均16個月。無骨折不愈合、復位丟失、髖內翻、內固定松動、斷裂或切出、股骨頭缺血性壞死、肢體短縮等并發癥發生。參照Harris髖關節評分系統評定患髖功能，優29例，良11例，中4例，差1例，優良率為88.9%。結論 采用自體髂骨結構性植骨重建粉碎、缺損的股骨距可加強內固定效果，促進骨折愈合，聯合股骨近端鎖定鋼板效果更好。

骨折，粉碎性；骨折固定術，內；股骨;轉子間骨折；骨移植；股骨近端鎖定鋼板

近年來，股骨轉子間骨折的發病率不斷增加，約占髖部骨折的一半，其中不穩定類型的發生率高達60%[1]。目前，臨床上穩定性股骨轉子間骨折的手術療效肯定，但對于不穩定骨折，由于后內側股骨距粉碎失去皮質支撐，內側弓壓應力支持功能喪失，術后復位丟失和內固定失敗率較高[2]，因而不穩定性股骨轉子間骨折的治療相對棘手，選擇何種固定方式尚存爭議。本研究采用自體髂骨結構性植骨重建股骨距的穩定性，并結合股骨近端鎖定鋼板固定治療股骨距粉碎性不穩定型股骨轉子間骨折，取得滿意效果，其中45例獲得隨訪，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年4月至2015年7月在本院采用鎖定鋼板結合自體髂骨結構性植骨治療股骨距粉碎性股骨轉子間骨折患者45例，其中男13例，女32例；年齡42.0～87.0歲，平均68.5歲。所有患者均為不穩定性股骨轉子間骨折，伴股骨距嚴重破壞粉碎。受傷原因：交通傷8例，摔傷29例，重物砸傷3例，高處墜落傷5例。合并傷：同側或對側踝關節骨折3例，橈骨遠端骨折4例，脊柱骨折2例，顱腦損傷2例，胸腹部外傷1例。按美國創傷骨科協會(AO/OTA)分型如下：A2.2型22例，A2.3型18例，A3.1型5例。其中3例合并糖尿病，7例合并心血管疾病，4例合并腦梗死后遺癥。入院后首先處理危及生命的合并傷，合并內科疾病者，請相關科室會診處理，待患者生命體征平穩后手術治療，均于傷后7.0 d內手術，平均4.2 d。該試驗符合人體試驗倫理學標準，并取得武漢中心醫院倫理委員會的批準，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者取仰臥位，全身麻醉或椎管內麻醉，患側臀部適當墊高。取股外側直切口自大轉子上方延伸至股骨干近端，分離股外側肌顯露骨折端，適度剝離轉子區前側，分離骨折遠近端，探查股骨距粉碎及缺損情況，按探查情況及股骨距弧度切取合適長度的同側三面皮質骨髂骨塊，取出后剔除骨塊上附著的軟組織，修剪成直徑長度與股骨距粉碎缺損區相匹配，將其一端插入髓腔內股骨頸基底部內側，另一端插入髓腔內股骨距內側弓遠端粉碎缺損處，然后置入合適長度的股骨近端鎖定鋼板。術中需注意在骨折復位后，置入鋼板前應再次探查及確認內側缺損處大小，根據探查情況修剪髂骨塊使其能合適匹配缺損，以保證植入的髂骨塊能起到最大的支撐作用，且同時可輔助維持復位避免髖內翻。鋼板近端包繞、貼附于大轉子，連接鋼板近端3枚鎖定螺釘的導向器，鉆入合適長度的螺釘，行正側位透視確認骨折復位滿意，螺釘在股骨頸內分布位置良好，且至少有1枚螺釘打入髂骨塊穿過股骨距區固定，至股骨頭下0.5～1.0 cm，骨折遠端保證3～4枚螺釘穿透股骨干雙層皮質固定。活動髖關節無異常，沖洗傷口，逐層縫合關閉兩處切口，各置引流管一根接負壓。

1.2.2 術后處理與康復鍛煉 術后48 h內應用抗生素，常規應用低分子肝素及靜脈泵治療儀預防下肢深靜脈血栓形成，術后24～48 h拔除引流管，術后2周拆線。術后第2天在醫師指導下行髖、膝、踝關節被動活動及股四頭肌等長收縮訓練，以后逐步過渡到主動活動。術后6周內避免患肢負重，鼓勵患者床上或床邊行下肢肌肉鍛煉及髖膝踝關節屈伸訓練；術后6周在助行器保護下逐步開始負重，其后視復查骨折愈合情況決定下肢完全負重時間。

1.2.3 觀察指標 所有患者均于術后即刻，術后6周，術后3個月、6個月、1年及隨訪結束時復查X射線。參照Harris髖關節評分系統評定患髖功能，包括疼痛(44分)、功能(47分)、下肢畸形(4分)和髖關節活動度(5分)。滿分為100分，≥90分為優，80～<90分為良，70～<80分為中，<70分為差。

2 結 果

2.1 手術指標 本組術中出血量110～570 mL，平均200 mL。手術時間50～130 min，平均68 min。住院時間8～31 d，平均14 d。術前1例患者并發下肢深靜脈血栓形成，請血管科協助行靜脈濾網植入，其余患者住院期間均未發生下肢深靜脈血栓。術后1例患者出現切口淺層感染，經換藥及抗炎治療后切口愈合，其余患者切口均Ⅰ期愈合。45例患者術后3個月門診復查X射線時43例患者獲得骨性愈合，2例患者骨折愈合不佳，這2例骨折愈合不佳患者分別于術后5個月及術后6個月時復查X射線獲得骨性愈合。全部病例隨訪時間8～34個月，平均16個月，無骨折不愈合、復位丟失、髖內翻、內固定松動、斷裂或切出、股骨頭缺血性壞死、肢體短縮等并發癥發生。參照Harris評分，本組患者優29例，良11例，中4例，差1例，優良率為88.9%。

2.2 典型病例 患者，女，56歲，摔傷致右股骨轉子間骨折，AO/OTA分型為A2.2型。接受股骨近端鎖定鋼板結合自體髂骨結構性植骨手術治療。術前X線片示右股骨轉子間骨折(圖1A)；術后X線片示骨折復位良好，股骨距處髂骨塊支撐良好(圖1B)；術后3個月X線片示骨折愈合良好(圖1C)。

A：術前X線片；B：術后X線片；C：術后3個月X線片。

圖1 典型病例

3 討 論

3.1 股骨距的解剖及重建股骨距的必要性 股骨距位于股骨頸干連接部的后內方，近端起于股骨頸內后側，遠端止于小轉子內側皮質，該結構具有加強股骨頸基底部的作用，且使相對薄弱的轉子間區能承受較高的壓縮負荷[3]。伴股骨距粉碎或缺損的股骨轉子間骨折穩定性極差，內側弓完整性的破壞導致壓應力無法通過股骨距傳導，從而導致內固定物上的張應力顯著增大[4]。王國勝等[5]認為忽視股骨距缺損的重建，容易發生內固定松動、切割出股骨頭頸、內固定斷裂及骨不連等并發癥。因此，從生物力學角度考慮，重建粉碎、缺損的股骨距可提高不穩定型轉子間骨折的穩定性，重建后的股骨距可吸收75%的負荷，而內置物僅吸收25%的負荷[6]，故而同時也極大程度上降低了內固定失敗的發生率。

3.2 不穩定型股骨轉子間骨折的手術方式選擇 目前臨床上常用的髓內固定裝置主要有股骨近端防旋髓內釘(PFNA)、股骨近端髓內釘(PFN)、Gamma釘等，髓外固定裝置主要有動力髖螺釘(DHS)、股骨近端鎖定鋼板等，但孰優孰劣尚無統一意見[7]。理論上髓內固定具有更好的生物力學優勢，且可微創植入，因此在臨床中得到了廣泛的使用，但近年來，越來越多的學者研究證實髓內固定雖無可否認具備上述理論優勢，但仍有著較高的并發癥發生率[8-10]，如腓總神經損傷，術中股骨干骨折，大轉子骨折，股骨頸或膝關節穿孔，骨折延遲愈合或不愈合，頭頸螺釘切出，內翻畸形，內固定斷裂等。而DHS因抗旋轉能力較差，術后螺釘松動、螺釘切割股骨頭、鋼板疲勞斷裂、骨折延遲愈合或不愈合等并發癥的發生率也明顯增加[11]。Haidukewych等[12]認為，與DHS比較，角穩定裝置可提供更好的抗旋轉和過度的外側滑動，可避免術中造成股骨近端外側壁骨折。Zha等[13]報道采用股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉子間骨折，其中不穩定型76例，無術中并發癥發生，術后內固定斷裂發生率1.0%，骨不連率1.0%，再手術率1.9%，效果更好且并發癥更少。綜合考慮，對于股骨距破壞嚴重的粉碎性不穩定型股骨轉子間骨折，采用股骨近端鎖定鋼板固定療效滿意且并發癥較少，因此股骨近端鎖定鋼板不失為一種良好的內固定選擇。

3.3 股骨近端鎖定鋼板的特點 股骨近端鎖定鋼板具有以下優點：(1)鋼板近端按解剖設計，可良好貼附于大轉子外側，避免鋼板對軟組織及髂脛束的刺激，減少患者術后髖周疼痛不適。(2)近端3枚鎖定螺釘成“品”字形立體交叉固定可有效防止骨折旋轉移位；鋼板和螺釘的成角穩定機制具有較強的抗垂直剪切能力，抗拔出區域更大，抗切割及退釘能力強[14]。(3)不需要廣泛剝離和暴露，可運用MIPPO技術插入，局部血運得以保留，骨折更易愈合。(4)鋼板固定于股骨外側張力側，術中不破壞股骨近端外側壁的穩定性。(5)對于伴有骨質疏松的股骨轉子間骨折患者，股骨近端鎖定鋼板的設計解決了松質骨把持力弱、容易退釘的問題，固定確切而穩定。

3.4 結構性植骨重建股骨距的特點及注意事項 本研究采用自體髂骨結構性植骨重建股骨距，重建后的股骨內側弓可提供良好的生物力學結構支撐。移植髂骨的長度對于重建股骨距增強固定非常關鍵，不能太長，當插入轉子區內側后要允許進行骨折復位，其長度必須能橋接粉碎、缺損的股骨距，在進行鋼板螺釘固定時，需保證近端的螺釘1～2枚可以單獨直接固定到髂骨，從而將移植骨塊牢靠固定。進行結構植骨的目的及特點是：(1)減少外側植入螺釘的工作強度，為近端螺釘提供皮質上的錨定，分擔近端螺釘承受的壓應力。(2)提供大量骨質加強固定效果避免術后復位丟失，可有效對抗骨折塌陷、髖內翻，提高最大失敗載荷，增加結構強度。(3)三面皮質髂骨塊取材方便，其支撐力強，可有效重建粉碎、缺損的股骨距，且移植骨為自體骨，無免疫排斥反應，并為粉碎、缺損區新骨的生長提供橋梁的作用，極大地促進了骨折的愈合。

本組患者均采用股骨近端鎖定鋼板治療不穩定型轉子間骨折，達到了良好的臨床效果。患者嚴格依從醫師指導術后6周內避免患肢負重，但可在床上或床邊最大限度功能鍛煉，無需絕對臥床休息，既保證了患者術后可早期功能鍛煉減少臥床并發癥發生，又避免了骨折愈合前患肢過早負重引起的內固定失效和骨折移位；結構性植骨重建股骨距可保護內固定物并促進骨折愈合，故本組患者術后療效滿意。但本研究尚存在一定的局限性，如樣本量偏小，但自體髂骨結構性植骨加強固定是對傳統手術固定技巧的一種改進，固定效果確切，術后并發癥少，關注一定的術中手術技巧細節及合理的術后管理，可以獲得滿意的臨床療效。

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Structural bone grafting combined with locking compression plate for the treatment of comminuted femoral calcar intertrochanteric fractures

ZhangShizhan,ZhangWeiguo,XuJun,ZhouZhong,ChenFeng,JianXiaofei,HuangJie

(DepartmentofOrthopedics,theCentralHospitalofWuhan，TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan,Hubei430014,China)

Objective To evaluate the clinical effects of proximal femoral locking compression plate(PFLCP) combined with iliac structural bone grafting for the treatment of comminuted femoral calcar intertrochanteric fractures.Methods A total of 45 patients with comminuted femoral calcar intertrochanteric fractures were treated with PFLCP combined with iliac structural bone grafting.The hip function was evaluated by Harris hip score system.Results All patients were followed up from 8 to 34 months(average 16 months) in the outpatient department. All cases healed without complications of non-union，reduction lost，varus deformity of the hip，losening，breakage or cut-out of the internal fixation，femoral head necrosis and shortening of the limbs.According to Harris hip score,there were 29 excellent cases,11 good cases，4 fair cases and 1 poor case，with excellent and good rate of 88.9%.Conclusion Reconstruction of the comminuted or defected femoral calcar with the iliac structural bone grafting can enhance the internal fixation and promote the bone healing. Combined with PFLCP fixation it is an effective method for treatment of comminuted femoral calcar intertrochanteric fractures.

fractures,comminuted；fracture fixation,internal;femur；intertrochanteric fracture；bone transplantaion；proximal femoral locking compression plate

·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.14.016

張施展(1984-)，主治醫師，碩士，主要從事骨科臨床方面研究。

R683.42

A

1671-8348(2017)14-1919-03

2016-11-22

2017-02-10)