胎兒畸形的原因與診斷

文/羅瓊 呂旻

胎兒畸形的原因與診斷

文/羅瓊 呂旻

羅瓊

女，浙江大學醫學院附屬婦產科醫院產三科主任，醫學博士，副主任醫師。目前為中國婦幼保健協會生育保健專業委員會青年委員副主任委員，浙江省重點（支撐）學科產科學后備學科帶頭人，浙江省產前診斷質控中心秘書。擅長胎兒醫學的診療，熟練掌握羊膜腔穿刺和臍血管穿刺技術，直接參與產科羊水栓塞、產后大出血、兇險型前置胎盤，妊娠期急性脂肪肝、子癇、妊娠合并心衰、產科感染性休克等的搶救工作。

胎兒畸形是指胎兒在子宮內發生的結構或染色體異常，畸形胎兒出生即為出生缺陷兒。胎兒畸形約占活產兒的3%。全世界每年大約有500萬出生缺陷嬰兒出生，平均每5～6分鐘就有一個，85%以上發生在發展中國家。我國先天殘疾兒童總數高達80～120萬，占我國出生人口總數的4%～6%。嚴重的畸形可導致胎兒/新生兒死亡或嚴重殘疾，給家庭和社會帶來嚴重的負擔。

胎兒畸形種類

胎兒結構畸形可涉及全身幾乎所有系統器官，目前超聲是發現胎兒畸形的主要手段之一，對于復雜的胎兒畸形，還需要結合其他影像學檢查，包括胎兒核磁共振、胎兒鏡檢查等，根據胎兒出現異常的系統分類，常見的胎兒畸形包括：

1.胎兒神經系統畸形；2.胎兒心血管系統畸形；3. 胎兒呼吸系統畸形；4.胎兒消化道畸形；5.胎兒泌尿系統畸形；6.骨骼發育異常；7.胎兒顏面部異常；8.胎兒水腫；9.胎兒腫瘤；10.胎兒外生殖器異常；11.胎兒腹裂；12.胎兒臍膨出；13.雙胎特殊改變。

胎兒畸形原因

先天性畸形可由兩方面因素引起：一是環境因素；二是遺傳因素。一般認為先天性畸形的發生大多數是多因素引起的。胚胎發育可分為三個時期：第一期為細胞和組織分化前期；第二期為細胞和組織分化期；第三期為器官和功能分化期。

環境致畸因子一般是在第二期與第三期初期最易引起畸形發生。在第二期細胞、組織分化發育過程中，基因和基因控制下酶的合成起著重要的作用，它使所有的細胞和組織按遺傳規律形成各個器官的原基，并進一步分化具有各自功能的各個器官。這種分化演變是極其精細復雜，其中某一環節受干擾，就會引起畸形發生。

具體來說，可能包括以下幾種情況：

1. 35歲以上的孕婦，因卵子老化，染色體容易發生突變，產生胎兒先天性畸形或先天愚型兒的危險性較大。

2. 夫妻中有染色體異常患者，遺傳病患者或者先天性代謝性疾病患者，或孕婦本人曾生育過染色體異常、遺傳病或者代謝性疾病患兒。

3. 孕期濫用藥物，女性在受孕期濫用藥物，會直接影響體內胎兒的生長發育，有時也會造成早產、流產或死胎等現象。

4. 孕期接觸有害、有毒物質。

5. 孕期極度精神創傷，過度疲勞或大喜大悲。

6. 孕期大量吸煙、酗酒。

7. 其他原因。

胎兒畸形的宮內診斷

隨著近代診斷技術的發展，對先天性畸形的宮內診斷方法逐漸增多。其中以影像學診斷方法為首選，胎兒染色體核型分析對于判斷胎兒預后作用重大。具體來說，胎兒畸形宮內診斷方法包括以下幾種：

1. B超：超聲檢查因其具有費用低、安全性高與準確的實時成像，是產前影像學檢查的首選技術。隨著科技的發展和醫療水平的不斷提高，超聲檢查已經不僅僅是孕婦常規檢查的一項內容，其診斷的準確率也有很大提高，尤其是在診斷胎兒畸形方面，已經成為產前診斷的一項重要依據。

2. 核磁共振：核磁共振作為一種宮內診斷的影像學方法，優勢在于無創、無輻射損害，能多平面成像、成像范圍大，能辨別組織特性、軟組織對比度好，空間分辨力高，圖像質量不受氣體及骨骼影響，因此可獲得胎兒和孕婦高清晰度的影像，能提供超聲檢查以外的更多影像學信息。

3. X線檢查：骨骼系統發育異常與可疑消化道發育畸形時，進行 X 線檢查是有價值的，甚至是最佳的，可判定雙體或多體畸形，無腦兒，腦積水，缺肢等畸形。但是孕期X線檢查具有一定的輻射，需慎重選擇。

4. 甲胎蛋白：妊娠6周，胎兒肝臟產生甲胎蛋白，在母血和羊水中均含有甲胎蛋白。正常胎兒羊水中的甲胎蛋白由尿排泄，吞咽和消化可使其降解。胎兒異常例如神經管缺陷，甲胎蛋白由血液及腦脊液漏出，可使羊水甲胎蛋白升高；臍疝、腹裂畸形由于膨出的內臟血管暴露，胎兒血清成分滲入羊水內，使其甲胎蛋白增加。染色體異常的胎兒，先天性腎病等羊水中的甲胎蛋白可增高。測定甲胎蛋白可幫助診斷上述畸形。

5. 生化檢查：包括測定羊水中腎上腺甾體：患有腎上腺綜合征的胎兒，羊水中的酮固醇和孕二醇的含量較高。在無腦兒和先天性腎上腺發育不全時其含量降低。還有測定羊水中的雌三醇：無腦兒雌三醇明顯低下。

6. 胎兒鏡檢查：胎兒鏡檢查可觀察胎兒的體表畸形；還可取胎兒皮膚活檢。另外胎兒鏡下血管電凝術是目前治療雙胎輸血綜合征最有效的方法。

7.染色體的產前診斷技術：染色體核型分析，結合顯帶可判斷染色體畸變所致的胎兒畸形。包括絨毛穿刺，于妊娠10～13周進行，尤其適用于NT異常的孕婦。還有羊水穿刺，一般于妊娠16～22周進行。在超聲引導下進行，并發癥相對較少，約1%～2%的孕婦可發生羊水泄漏，絨毛膜炎的發生率低于0.1%，流產的風險為5%左右。以及經皮臍血穿刺，在核型分析的同時可用于胎兒貧血的宮內輸血治療。

8. 測定羊水中酶的活力及鑒定酶的變形，可發現先天性代謝異常病和某些先天性畸形。

9. 孕婦外周血漿游離 DNA 檢測技術以及新一代高通量測序技術使得宮內診斷的發展呈現無創化與分子化趨勢。

胎兒畸形的產前干預

根據胎兒畸形的程度、是否可治及近遠期預后，多數產前診斷中心的處理分為以下幾類：

1. 終止妊娠：致死性的胎兒疾病，經詳細的影像學和/或遺傳學評估，由產前診斷中心資深專家組確認，建議終止妊娠。衛生部《產前診斷技術管理條例》所規定的中晚期妊娠六種致死性畸形包括無腦兒、腦膨出、開放脊柱裂、胸腹壁缺損（包括異位心、前縱隔缺陷、胸骨缺損等, 主要合并有法絡氏四聯癥、心內膜缺損等先天性心臟病）、單腔心、致死性軟骨發育不良。

2. 繼續妊娠：預計圍產兒出生后有存活可能，經及時手術等處理后預后較好者，建議繼續妊娠，并告知圍產兒預后及新生兒期的就診流程。

3. 圍產期治療：如果及時干預可改善圍產兒預后，制定妊娠期和新生兒期的治療方案，與相應專科共同完成圍產期處理（包括妊娠期治療、子宮外產時處理、及時轉運和新生兒外科手術等）。

結語

當產前篩查超聲提示胎兒異常時，應結合母體各項檢查結果綜合進行判斷。胎兒異常不再以終止妊娠為治療手段，而是通過產科、超聲影像科、兒科、生殖遺傳科等多學科的會診討論，給予孕婦夫妻雙方關于診斷—治療—預后的完整信息，從而實現圍產兒死亡率的降低及新生兒預后的改善。