社區志愿者式同伴教育對心房顫動患者治療依從性的影響

李仁云　熊章津　張苗苗

[摘要]目的探討社區自愿者式同伴教育對心房顫動患者服藥依從性、TNR達標率、藥物不良反應發生率的影響。方法選取48例心房顫動患者，隨機分為觀察組和對照組，每組各24例，患者入院時均參與醫務人員舉辦的健康教育和心理指導活動，在此基礎上，出院后觀察組接受社區志愿者同伴提供的指導服務，比較兩組患者服藥依從性、國際標準化測量值（INR）達標情況、抗凝藥物不良反應的差異。結果觀察組服用抗凝藥物完全依從性（37.50%）明顯高于對照組（16.67%），觀察組依從比例（79.17%）明顯高于對照組（54.17%）。觀察組INR達標率（83.33%）明顯高于對照一組（58.33%）。觀察組抗凝藥物不良反應主要為出血的發生率（12.50%）低于對照組（20.83%），差異有統計學意義。結論同伴教育有利于提高心房顫動患者服藥依從性，利于INR的達標，減少抗凝藥物不良反應，是一種有效、可行的健康教育形式。

[關鍵詞]社區志愿者；同伴教育；心房顫動；依從性

中圖分類號：R541.7

文獻標識碼：B

文章編號：1009-816X（2017）02-0158-02

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.26

心房顫動是臨床上常見的一種心律失常藥物，是腦栓塞的高危因素，規律運用抗凝藥物華法林，可有效降低栓塞的風險。但抗凝藥物運用時個體差異大，出血風險難以評估，需定期頻繁監測國際標準化測量值（International Normalized Ratio，INR），這就導致患者服藥依從性下降，很難長期堅持，從而影響藥物治療效果，增加缺血性卒中的風險。同伴教育是指與被教育人群相同特點、相同經歷，并由掌握一定知識的人對他們提供一定支持與服務，患者在同伴的教育、支持與督導中，自我成長，同伴教育者也在助人自助的過程中共同提高對疾病的自我管理能力。同伴教育在很多慢性病中取得了明顯效果，但是在心房顫動患者中的報道不多見，本研究運用同伴教育對心房顫動患者進行干預，取得較好效果，現報道如下：

1.資料與方法

1.1一般資料：從2014年10月至2016年3月，選取十堰市大型社區的心房顫動患者，年滿18周歲，明確診斷為心房顫動且病程>6個月，均服用華法林鈉（奧立安藥廠，H20110108）治療。初中以上文化水平，有一定的閱讀能力，排除言語溝通障礙、惡性腫瘤、肝腎功能異常、心功能不全、不能配合本研究的患者；按性別、年齡、病程、基礎疾病配對成組后再隨機數字法原則分成觀察組及對照組，兩組患者服藥依從性、不良反應發生率相比差異無統計學意3Z（均P>0.05），且兩組患者由相同醫護人員操作，見表1。

1.2方法：觀察組及對照組均參與醫務人員組織的健康教育講座，包括治療期間注意事項，心房顫動的誘因、病因和預后，同時進行抗凝治療的宣教。觀察組除參加對照組的活動外，根據計劃開展同伴教育。

1.2.1同伴教育志愿者小組的建立及培訓，符合以下情況者參加培訓：①已被確診為心房顫動，病程>6個月；②為人熱情，樂于助人，自愿參與，有較充裕的業務時間；③表達能力強，具備一定文化程度；④有一定組織及管理能力。將符合同伴教育小組條件的人員進行相關培訓。將培訓過的人員進行理論及相關考試后前5名確定為同伴教育小組成員，4名正式1名替補。

1.2.2同伴教育的主要內容：①如何進行心理疏導；②如何進行飲食指導；③如何體重監測；④如何活動頻率及活動量；⑤如何進行服藥指導；⑥如何識別病情加重的臨床表現；⑦如何預防疾病的誘因；⑧如何限鹽及限水。

1.2.3同伴教育的形式：采用集體經驗交流、講課、家訪等多種形式的活動，每兩周舉行一次活動，圍繞1～2個主題活動，由2名主治以上醫師及志愿者小組組長負責發現問題，及時做好記錄并解決問題，2個月后進行相關指標的評估。

1.3觀察指標：（1）用藥依從性：完全依從是指：按時服藥，能根據隨訪時間定期復查INR，部分依從：是指需要通過反復宣教才會完成定期監測；有兩次及以下未監測者。不依從是指：未進行隨訪的患者。（2）INR達標情況：目前公認的華法林抗凝達標標準為：INR控制在2.0～3.0的范圍內，其可明顯降低出血的危險性。觀察記錄并評估兩組患者服藥后INR達標情況。（3）不良反應：主要為皮膚、消化道及泌尿系統等臟器異常出血的發生。

1.4統計學處理：采用SPSS17.0版軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用Y²檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1本文采用社區志愿者式同伴教育，觀察組服用抗凝藥物完全依從性（37.50%）明顯高于對照組（16.67%），觀察組依從比例（79.17%）明顯高于對照組（54.17%），差異有統計學意義，見表2。

2.2抗凝治療效果（INR值）：觀察組中有20例患者INR達到治療標準，達標率為83.33%，1例患者INR<2.0，3例患者INR>3.0。對照組有14例患者INR達到治療標準，達標率為58.33%，5例患者INR>3.0，5例患者INR均<2.0。觀察組INR達標率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3不良反應：觀察組堅持服用華法林的患者有2例出現少量鼻腔出血，INR值分別為2.54和2.83，均為男性，年齡分別為73歲和68歲，另外有1例患者出現肉眼血尿，調整華法林劑量，沒有停藥，血尿消退。對照組中有5例患者出現鼻腔出血、牙齦出血等，有3例患者因消化道出血及肉眼血尿，其INR值分別為：3.32、3.67、3.10，藥物減量后有1例患者仍有消化道出血，故停止服藥。藥物減量的患者中有1例（4.17%）發生缺血性腦卒中。觀察組抗凝藥物異常出血的發生率（12.50%）低于對照組（20.83%），差異有統計學意義（P<0.05）。

3.討論

心房顫動是內科常見的心律失常，其發生率占所有人群的1%，40歲以上人群心房顫動的發生率達25%。心房顫動是腦卒中的高危因素，規律抗凝治療是有效降低腦栓塞的主要方法，使用抗凝藥物治療的同時需多次監測凝血功能，尤其是INR指標了解病情，容易降低患者依從性。為增加宣教程度，提升患者抗凝治療的主動性和積極性，有效抗凝，我科在社區組織開展志愿者式同伴教育以提高患者對抗凝藥物的依從性。

志愿者式同伴教育是從社區中選擇善于溝通交流、心房顫動病情穩定、服藥依從性較好的患者作為同伴教育志愿者，在進行相關知識的培訓后，組織志愿者定期在本社區開展同伴教育，從患者的角度分享心房顫動的用藥治療經驗、宣傳相關知識、或隨同醫師探視社區心房顫動患者。這充分顯示出同伴教育的重要性。

這種志愿者式教育模式的主要作用是：（1）志愿者同伴教育增加治療的主動性，篩選出來的志愿者，擁有一定的可信度及責任感，有模范帶頭的作用，其將直接影響對象的學習效果。當同伴教育者具備一定可信度時，教育對象更愿意接納建議，最后引起相關態度、信念和行為的改變。而且不受時間及地點的限制，方法靈活。（2）增加患者信任感，同伴教育志愿者由于與患者有共同的疾病經歷，相同的痛苦和困惑，能深刻體會患者的心境，相互分享治療經驗及方法，在向患者做指導時容易引起患者共鳴，得到患者的信任。（3）增加約束力：團體之間患者相互交通溝通、相互監督約束，有利于加強疾病的自我管理，增強患者的尊醫行為，系統規范的用藥。（4）相互影響，增加治療的信心：居住在相同的社區，文化背景相似，針對同樣的健康問題，同伴教育者可通過良好的自我管理行為收獲健康的身體，獲得了治療的信心，對于教育對象來說起到激勵的作用，配合治療，可提高用藥依從性。