胡世平老師治療不寐臨床經驗

張云城+胡世平

[摘要]在中醫門診科不寐癥是其中最為常見的一種臨床病癥，患者的臨床表現往往以入睡困難，易醒以及早醒為主。隨著生活節奏的加快，人們的生活壓力不斷增大，不寐癥的發病率也呈逐年升高趨勢，因此，尋求合理有效的不寐癥治療方案對提高人們的正常生活質量具有十分重要的臨床意義。胡世平老師對眩暈、脾胃病、脂肪肝、不寐、多寐等常見的疑難病癥，均有自己獨到的見解，其對于不寐的治療，在辨證用藥的同時，胡老師尤其善用祛濕寧神之法，不失為治療不寐之癥之圭臬。

[關鍵詞]胡世平；不寐癥；臨床經驗

[中圖分類號] R256.23 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）04（a）-0134-03

Professor HU Shi-ping′s clinical experience in the treatment of insomnia

ZHANG Yun-cheng HU Shi-ping

Department of Hepatology，Traditional Chinese Medicine Hospital of Longgang District in Shenzhen City of Guangdong Province，Shenzhen 518172，China

[Abstract]Insomnia is the most common clinical disorder in the outpatient department of Traditional Chinese Medicine （TCM）.Patients′ clinical manifestations included difficulty in falling asleep，easiness to wake up and early wake-up.With the accelerated pace of life，people's life pressure is increasing，the incidence of insomnia is also showing a rising trend.Therefore，to seek effective treatment of insomnia has important clinical significance for improving people′s normal life quality.Professor HU Shi-ping has his own unique insights in common disorders such as dizziness，spleen and stomach disease，fatty liver，insomnia and somnolence etc..Professor HU Shi-ping prescribes medication in the treatment of insomnia according to syndrome differentiation.At the same time，he is expert in use of dampness dispelling and nerves soothing medication，which is the criterion for treatment of insomnia disease.

[Key words]HU Shi-ping；Insomnia；Clinical experience

在現在快節奏的生活狀態以及工作狀態下，良好的睡眠質量是保證人們身體健康以及具有充沛精力進行工作的前提[1]。不寐，又稱失眠。是指入睡困難或醒得早或但醒了又睡、迷迷糊糊到天亮或時睡時醒，容易做噩夢，睡不踏實甚至整晚睡不著，其不能滿足正常人休息的需要。大部分不寐癥患者還會伴有神疲乏力、頭痛、心神不寧以及困倦等臨床表現。有相關研究表明[2-3]，在我國不寐癥患者的人數超過我國人口總數的57%，其中以成年人為主要發病群體。從地區來看，北京、上海等大城市不寐癥的發病率顯著高于其他城市。另有一項研究表明，在不寐癥患者中有超過一半的患者會采用各種手段以幫助其入眠，在不寐癥患者中大部分患者認為工作壓力以及生活壓力的巨大是導致其不寐的主要原因。不寐癥的病程相對比較長，且往往呈現出反復發作的臨床特點。目前，臨床對不寐癥的治療西醫主要以給予患者服用鎮靜安眠類藥物為主要治療手段，采用此種方法對患者進行治療，患者的服藥周期往往比較長，長此以往，患者則會對治療藥物產生一定的依賴性[4-5]。同時，在患者的用藥治療期間，各種不良反應也會隨著患者用藥周期的加長而加重，甚至在患者大劑量用藥后還會出現鎮靜安眠藥中毒等臨床病癥[6]。

胡世平（1965-），男，教授，主任中醫師，市名中醫，臨床思想主要是崇尚脾胃學說，在辨證治療方面格外重視濕邪，并提出以濕邪為病患的疾病較多，對人體的危害較大，傷人過程緩而治之宜緩，在地域方面多濕的應屬嶺南熱地，且多種疑難重癥多會出現濕癥的癥候。在臨床治療方面，尤其是眩暈、不寐、多寐、脾胃病、脂肪肝等方面，均有自己的獨特的治療方案，且均取得了顯著的臨床療效。胡教授在治療疑難病的過程中，主要從濕邪著手，療效顯著。筆者有幸觀察胡教授的診療過程，得窺大師風范，現將其治療不寐的有效經驗介紹如下。

1病因病機

歷代對于不寐的病因病機具有豐富的認識，在《黃帝內經》中，其出發點主要是晝夜對陰陽節律的影響，其理論基礎則是營衛運行，進而創建了相應的病機理論，即陽不入陰。應用至今，被后世醫家概括為不寐的總病機，但在臨床的辨證治療過程中，后世醫家針對《黃帝內經》中的臟腑藏神的理論大肆渲染，進而也改變了相應的病因學特點，其主導為營衛陰陽，以陽不入陰為病機理論指導，將影響營衛運行的一切因素均歸納為導致不寐的病理因素。這一理論更加說明了不寐與情志、精神之間具有重要的關系，在病因學方面，更為重視精神和情志的致病機理[7]。《靈樞·大惑論》云：“黃帝曰：病而不得臥者，何氣使然？岐伯曰：衛氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑亦”。“胃不和則臥不安”，語出《素問·逆調論》引《下經》原文，和胃可以安神。現代臨床研究表明，不寐癥的主要病因包括以下幾方面。①外感病因：《素問.太陰陽明論》中說外感之邪能夠使人們產生不寐癥狀，其主要作用于人體并產生一定程度的疾病，其中，最為常見的疾病類型為暑熱、風寒以及風熱。②內傷情志：內傷情志可對人體的臟腑氣機具有直接損傷的作用，其能導致人體臟腑氣機失調，并使其功能失職。《問齋醫案》中提到“憂思抑郁，最傷心脾，心主藏神，脾司智意，意無所主，神無所歸，故為神搖意亂，不知何由，無故多思，通宵不寐。”③飲食不調：飲食不調是導致人們產生不寐癥的又一個常見臨床病因，飲食不節，宿食內停容易損傷機體的陰液，若陰液不足，則導致陽不得入，從而導致人體不得臥。④勞倦久病：勞倦久病易造成人體氣血損傷，陰陽失調，若營衛臟腑功能失調，則寤寐節律不能正常維持，即可導致人體失眠[8]。⑤痰瘀等病理產物：若人體機體功能失調則易導致患者出現一定的病理產物，其中，痰瘀即為最為常見的一種。《醫林改錯》中指出“夜寐多夢是血瘀，平素平和，有病急躁是血瘀。”痰邪易犯神明，痰郁化火憂心則導致其不寐。在現代社會中，日益加快的生活節奏、生活和工作壓力、矛盾的人際關系均對人類的心理狀態產生一定影響，進而出現一系列的負性情緒，如情緒變化波動幅度大和心理精神異為緊張，這也是造成不寐的最重要的發病原因。此外，肝膽互為表里，共同主持機體的疏泄，所謂的少陽主樞，則是作為營衛陰陽相交的樞紐，陰陽水火交濟，氣機升降，均依賴于肝膽二臟的升降配合。一旦少陽受病邪的侵襲，則肝膽不能發揮生長的功效，致使木郁土壅，胃失和降，水液代謝功能異常，進而內生痰濕，擾亂了膽腑功能間的平衡，致使樞機不利，陰陽水火升降失衡，擾亂心神，神明躁動不安，難以入寐[9]。

2治療

臨床在治療不寐的過程中，首先予以辨證用藥，而胡老師在辨證用藥方面，主要是采用祛濕寧神的治療方案。一談到祛濕，多數就會想到二陳湯。二陳湯出自宋代陳師文《太平惠民和劑局方》，系由唐代《千金方》溫膽湯蛻變而來，方由半夏、橘紅、白茯苓、甘草組成，即溫膽湯去竹茹、枳實、大棗。方中半夏、橘紅以陳久者良，故以“二陳”名之。二陳湯具有燥濕化痰，理氣和中之功效。主治濕痰證。咳嗽痰多，色白易咯，惡心嘔吐，胸膈痞悶，肢體困重，或頭眩心悸，舌苔白滑或膩，脈滑。臨床常用于治療慢性支氣管炎、慢性胃炎、梅尼埃病、神經性嘔吐、不寐等屬濕痰者。半夏量加倍，較之原方其方屬性、功效主治均發生了很大變化。本方證多是因脾失健運的作用，進而無法化濕，濕邪則積聚成痰，郁積而成。作為以濕痰為病因的疾病，可導致肺臟受襲，進而宣降功能失衡，咳嗽痰多；濕邪停于胃臟，胃臟失降，進而出現惡心嘔吐；濕邪阻于胸膈，氣機受阻不暢，進而自覺痞悶不舒；濕邪停留于肌肉，則肢體困重；濕邪阻遏清陽，頭暈目眩；濕邪凌心，則演進為心悸。在治療濕邪的規程中，應以燥濕化痰、理氣和中為治療原則。方中半夏辛溫性燥，善能燥濕化痰，且又和胃降逆，為君藥。以橘紅為臣藥，其既發揮理氣行滯的作用，又能發揮燥濕化痰的功效[10]。君臣兩藥相配，具有一下兩個寓意：一是等量合用，在相輔相成的基礎上，增強了燥濕化痰的功效，遵循治痰先理氣的宗旨，氣順則消痰；二是為半夏、橘紅均是陳久者良，而無過燥之弊，故方名“二陳”。此為本方燥濕化痰的基本結構。以茯苓為佐藥，發揮健脾滲濕的功效，同時輔助君臣行化痰的功效，遵循健脾以杜生痰之源的宗旨。基于橘紅、茯苓的用藥機理，其分別以痰因氣滯和生痰之源為用藥原則，進而作為理氣化痰、健脾滲濕的常用組合。以甘草為佐使，健脾和中，調和諸藥[11]。

3分型

胡世平老師把中醫治不寐可分為以下五種情況。

3.1入眠困難

此類患者屬肝郁氣滯型，有時胸脅有脹痛感。舌質暗、苔白，脈弦，以疏肝解郁為主，方藥以柴胡疏肝散加減。多食用小米、牡蠣肉、牛奶、龍眼肉等食物。同時，還應注意精神調養，消除負性情緒。此外，睡前，可用熱水泡腳。

3.2早醒

醒后能再次入睡，但徹夜處于淺睡眠狀態。患者具有經常伴隨癥狀，如口干、咽干、盜汗、痤瘡等，紅色舌質，薄黃色舌苔，脈數。此類患者隸屬營血蘊熱型范疇，應采用清營湯畫裁治療。可以采取按摩穴位方式，如內關、神門、后溪等，平時多進食綠豆、薏苡仁、藕、槐花、冰糖柚等食物，也可以選擇生地黃和冰糖進行茶飲，也具有較好的臨床效果。

3.3時睡時醒

此類患者隸屬脾胃失和型范疇。夜間難以安穩入睡，同時感到口膩或是口淡，厭食、大便不成形等癥狀，舌質呈淡色、苔呈白色，脈濡。中醫則以和胃健脾安神為治療原則。在生活中，可進食小米蓮子百合粥，具有養心安神的功效，是調養睡眠的佳品。

3.4噩夢纏身，睡不踏實

從中醫角度出發，此類患者隸屬營氣不足型的范疇。在睡覺時，整晚的睡眠過程都似睡非睡，進而白天精神不振、注意力難以集中、健忘，有時還可出現心慌癥狀，舌質呈淡色，舌苔較少，脈弱。中醫治療原則應以養血安神為主，采用安神定志丸治療。宜多進食大棗、阿膠類補血佳品。

3.5徹夜難眠

此類患者隸屬心肝火旺型，多數患者因惱怒煩悶而發病，多見于更年期女性。以目赤口苦、急躁易怒、大便干結、舌紅苔黃，脈弦數為主要臨床表現。中醫治療以清熱瀉火為原則，采用珍珠母散治療。針對心悸、多夢、神經衰弱、黑眼圈女性，可多進食酸棗仁粥[12-13]。

4典型病例

患者，陳某，女，46歲，肥胖，2015-6-15就診主訴：入睡困難2年，加重2個月。患者既往3年前確診慢乙肝，目前肝功能正常。入睡困難，夜晚能睡3 h，無畏寒，無發熱，無腹瀉，無惡心嘔吐，納差，心煩，大小便正常。舌淡，苔白膩，脈沉細。末次月經2015-6-5，量、色、質正常。診斷：中醫為不寐（痰濕中阻證）；西醫：睡眠障礙及慢性HBV攜帶者。治則：燥濕化痰寧心安神。處理：半夏（先煎）30 g、陳皮15 g、茯苓20 g、煅磁石30 g、白術15 g蒼術15 g、澤瀉15 g、桔梗15 g、枳殼15 g、首烏藤20 g、合歡皮20 g、丹參20 g、棗仁15 g、炙甘草5 g、珍珠母30 g、川芎15 g。

中藥7劑，日1劑，水煎取汁300 ml，分2次服，晚上1次藥物睡前30 min服。

復診：心煩已除，納差好轉，夜晚能睡5 h，大小便正常。舌淡，苔白，脈沉。上方去煅磁石，續方7劑。三診：納可，夜晚能睡7 h，大小便正常。舌淡，苔薄白，脈緩。患者納可，濕邪已去大半，上方去上方去白術、蒼術，續方7劑善后，隨訪半年未復發。

按：患者失眠多年，平素多抑郁，此次查出患有慢乙肝，胃脘不適，緣素體肥胖，痰濕較重，且深圳地屬嶺南，生活工作環境潮濕，稍有興奮則失眠加重，此屬胃經郁熱，痰濕內擾之證，治以燥濕化痰和胃寧心之法[14-15]。方中半夏重用為君，作為治療不寐的佳品之一半夏，起源于《黃帝內經》中的半夏秫米湯，主要作用于脾、胃兩經，既和胃氣又通陰陽，降逆和胃，燥濕化痰。《湯液本草》中所記錄的，半夏可入足少陽經，且生于夏至后十日左右的陰陽二氣盛衰變更的時候，既承接了自然之氣可從陰引陽，又可從陽到陰，而收陰陽既通，具有安神之功效其臥立安之效。配伍陳皮、茯苓、白術、蒼術、澤瀉化痰健脾；以煅磁石、珍珠母、首烏藤、合歡皮、棗仁寧心安神；佐以桔梗、枳殼行氣；丹參、川芎養血活性；炙甘草調和諸藥。諸藥合用，不治其肝，而肝氣自舒，不治其心，而心神自安，所謂“不治之治”，則正謂此耳，經年不寐，應藥而愈。

作為現代人通病之一的失眠，其嚴重困擾著多數的上班族，這也導致失眠成為現代都市人的“頑疾”之一。多數人在長期失眠后，才選擇到醫院咨詢就診。而失眠還有可能是作為其他疾病的發病的先兆之一，因此，長期失眠也可能預示身患其他疾病。中醫治失眠可以讓我們盡快遠離失眠困擾，重獲身心健康。失眠患者首先要找準“癥結”所在，從中醫角度出發，其具有年的治療經驗，因此研制了多種治療方法頗多，可根據患者的臨床癥狀予以相應的病證治療，進而發揮顯著的治療效果。中醫治失眠需要辨證分型，然后對癥用藥，方能取得預期的治療效果。心情因素、環境因素、飲食因素對于睡眠的影響十分重要。

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（收稿日期：2017-02-07本文編輯：許俊琴）