心力衰竭伴心房顫動的臨床處理策略

胡申江

中圖分類號：R541.7；11542.2

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1009-816X（2017）02-0083-03

臨床觀察顯示，心力衰竭患者的心房顫動患病率隨著心功能的惡化，而明顯地增加。心房顫動的發(fā)生除可導(dǎo)致卒中風(fēng)險、卒中致殘率和死亡率顯著增高外，尚可進一步加重患者的心功能不全。因此，如何處理心力衰竭患者伴有的心房顫動是臨床關(guān)注的一個重要問題。

1.心力衰竭伴有心房顫動的復(fù)律

多年來，復(fù)律是心房顫動處理的主要方法之一，如果心房顫動的病因和誘因得到控制，可采用藥物或電復(fù)律方法使心房顫動恢復(fù)為竇性心律。通常認為，這可改善心房顫動患者的預(yù)后。但是，2002年發(fā)表于新英格蘭雜志的一項研究（AFFIRM研究）結(jié)果顯示，與控制心室率相比，心房顫動患者復(fù)律后的長期累積死亡率并未減少。同時，由于長期應(yīng)用抗心律失常藥物維持竇性心律，使患者的藥物副作用明顯增加。這一研究的發(fā)表，改變了心房顫動患者需復(fù)律這一傳統(tǒng)的觀念。

由于心力衰竭患者隨著心功能的減退易于發(fā)生心房顫動，而心房顫動的發(fā)生又可以進一步惡化心功能。因此，上述研究結(jié)果的疑問是：對于心力衰竭伴有心房顫動患者的處理，是否與單純的心房顫動不同？即對于這一類特殊患者的處理，是否能從心房顫動復(fù)律中得到益處？2008年新英格蘭雜志發(fā)表了另一項研究，此研究將心力衰竭伴有心房顫動的患者分為復(fù)律或控制心室率2組，觀察48個月。研究結(jié)果顯示，2組患者在任何原因的死亡、卒中、心力衰竭惡化和復(fù)合終點上均無統(tǒng)計學(xué)意義。

根據(jù)上述的研究和其他的相關(guān)研究結(jié)果，2012年歐洲心臟學(xué)會（ESC）發(fā)表的心力衰竭處理和治療指南提出，與控制心室率相比，復(fù)律并不能改善患者的預(yù)后。僅僅對于心房顫動病因和誘因已經(jīng)消除、以及少數(shù)心室率控制后仍不能耐受心房顫動的患者，可考慮應(yīng)用電復(fù)律或胺碘酮藥物復(fù)律（ⅡbC）。在電復(fù)律前后可考慮應(yīng)用胺碘酮以維持竇性心率（ⅡbC）。但是，不推薦應(yīng)用Dronedarone或I類抗心律失常藥物用于復(fù)律，因這些藥物可增加心力衰竭患者死亡的風(fēng)險（ⅢA）。

近年來導(dǎo)管消融心房顫動術(shù)在治療心力衰竭伴心房顫動中取得的成績，使心力衰竭伴心房顫動的治療又有了一個新的選擇。中國專家的建議，對于存在心力衰竭和/或左心室射血分數(shù)（LVEF）減少的癥狀性心房顫動患者，導(dǎo)管消融可作為合理選擇，但其主要癥狀和/或心力衰竭應(yīng)與心房顫動相關(guān)（Ⅱa級推薦B類證據(jù)）。

2.心力衰竭伴有心房顫動患者的心室率控制

2.1心室率的控制目標(biāo)：早在2006年，歐美關(guān)于心房顫動的指南就提出，心房顫動的心室率控制目標(biāo)是：休息時60～80次/分，一般活動時90～115次/分。但是，在臨床應(yīng)用中采用此標(biāo)準(zhǔn)所面臨的問題是：臨床上難以得到此心室率水平，達到此標(biāo)準(zhǔn)需用較多的藥物或聯(lián)合用藥，這增加了藥物副作用，一些患者將面臨心臟起搏器的安裝。

2010年發(fā)表的RACE Ⅱ研究是以心血管事件作為終點事件的非劣性研究。發(fā)現(xiàn)與心率控制<80次/分者相比，心室率控制<110次/分者的心血管終點事件并無增加。同時，由于較少的隨訪和較少的藥物應(yīng)用，寬松的心室率控制在臨床應(yīng)用中更便利。但是，在這一研究中的絕大多數(shù)患者的心功能是正常的。

2010年下半年，根據(jù)此項研究結(jié)果，歐洲心臟學(xué)會（ESC）發(fā)表的心房顫動處理的指南指出，對于永久性心房顫動患者，如果沒有較快的心室率導(dǎo)致的臨床癥狀，可采用適度的心室率控制（休息時心室率<110bpm）。嚴格的心室率控制（休息時心室率<80bpm）僅用于有癥狀的患者。

2014年AHA/ACC/HHS心房顫動指南提出，如果患者無明顯的臨床癥狀、左室收縮功能正常時可考慮休息時心室率控制于<110次/分（ⅡbB）。但是，心室率控制在休息時<80次/分有利于心房顫動患者的改善癥狀（Ⅱa B）。

因此，心力衰竭伴有心房顫動患者的心室率的控制目標(biāo)，應(yīng)根據(jù)患者的心功能情況和臨床癥狀，參考上述指南標(biāo)準(zhǔn)決定。

2.2心室率的控制方法：2012年ESC的心力衰竭處理和治療指南提出，對于無急性失代償，但具有心力衰竭癥狀（NYHA Ⅱ～Ⅳ級）、LV收縮功能不全的持續(xù)性/永久性心房顫動患者，推薦采用下述藥物控制心室率。

由于β受體阻滯劑所具有的益處（減少心力衰竭惡化和死亡），推薦β受體阻滯劑作為一線藥物，以控制心室率（TA）。不能耐受β受體阻滯劑時，推薦地高辛（IB）。胺碘酮可考慮用于不能耐受β受體阻滯劑和地高辛的患者（Ⅱb C）。不能耐受β受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮時，可考慮房室結(jié)消融和安裝心臟起搏器（可能時采用CRT）（ⅡbC）。

2014年AHA/ACC/HRS心房顫動指南提出，對射血分數(shù)降低的心力衰竭，地高辛可有效地控制休息時的心室率（IC）。失代償性心力衰竭患者不能靜脈使用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑或決奈達隆控制心室率（Ⅲ級推薦C類證據(jù)）。對于LVEF保留的代償性心力衰竭，推薦用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制心室率（I級推薦B類證據(jù)）。

3.預(yù)防血栓

心房顫動是血栓形成和腦卒中的主要原因。心房顫動患者發(fā)生腦卒中后，致死、致殘和再次腦卒中的風(fēng)險明顯高于其他原因?qū)е碌哪X卒中。但是，心房顫動患者腦卒中的風(fēng)險并不一致。因此，對心房顫動患者的處理包括對腦卒中風(fēng)險的評估，以及采用相應(yīng)的抗血栓治療方法。

根據(jù)2015中國專家的建，對于非瓣膜病性心房顫動患者腦卒中的風(fēng)險評估，采用CHA₂DS₂-VASe評分方法（見下表）。

雖然研究顯示，心房顫動引發(fā)的腦卒中通過適當(dāng)?shù)目鼓委燁A(yù)防，可明顯減少缺血性腦卒中和全因死亡率。但是，目前我國心房顫動患者抗凝治療率低，尤其中高危患者抗凝治療嚴重不足，許多心房顫動患者采用了抗血小板治療。同時，接受抗凝治療的患者國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達標(biāo)率低。

近年來，臨床上新型口服抗凝藥（NOACs）的上市，為心房顫動患者抗凝治療提供了一種新的選擇。國內(nèi)常用的NOACs有：達比加群、利伐沙班和阿哌沙班。根據(jù)臨床研究，這些NOACs具有如下特點：抗凝治療效果不劣于華法林；出血并發(fā)癥不多于或少于華法林；無需頻繁監(jiān)測和調(diào)整劑量等。

因此，根據(jù)上述CHA₂DS₂-vASc的評分結(jié)果，CHA2DS2-VASe i>2的非瓣膜病心房顫動患者應(yīng)長期口服華法林（I級推薦A類證據(jù)），也可應(yīng)用NOACs（I級推薦B類證據(jù)）。非瓣膜性心房顫動患者如CHA₂DS₂.VASe評分為0分可不予抗栓治療（Ⅱa級推薦B類證據(jù)）。在CHA₂DS₂-VASe評分為1分時，不予抗栓、口服抗凝藥物或阿司匹林均可（Ⅱ）級推薦c類證據(jù)）。

由于左心耳是心房顫動患者血栓栓塞起源的重要部位，非瓣膜病心房顫動患者中90%以上血栓形成于左心耳。因此，對于CHA₂Ds₂-VASe評分≥2分的非瓣膜病心房顫動患者，如果不適合長期規(guī)范抗凝治療，或長期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件，可行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防血栓栓塞事件（Ⅱa級推薦B類證據(jù)）。

綜上所述，心力衰竭伴有心房顫動的治療以控制心室率為主要的治療策略，心室率的控制水平根據(jù)臨床癥狀確定。如果患者心力衰竭癥狀明顯，也可考慮射頻消融治療。同時，根據(jù)cHA₂DS₂-VASe評分決定是否需抗凝治療和采用何種藥物預(yù)防血栓，必要時可考慮經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防血栓栓塞事件。