膿毒血癥患者應用丙氨酰谷氨酰胺雙肽強化早期腸內營養治療的臨床研究

張風芝，李慶方（聊城市人民醫院營養科，山東聊城252000）

膿毒血癥患者應用丙氨酰谷氨酰胺雙肽強化早期腸內營養治療的臨床研究

張風芝＊，李慶方（聊城市人民醫院營養科，山東聊城252000）

目的：探討膿毒血癥患者早期應用丙氨酰谷氨酰胺雙肽強化早期腸內營養（EN）支持治療對其營養學指標、免疫指標、肝腎功能指標及并發癥的影響。方法：選取我院2013年5月－2015年1月收治的112例膿毒血癥患者，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各56例。兩組患者均接受常規抗菌治療，同時進行早期（48 h）EN支持，每天氮補充量為0.2 g/kg，熱量25 kcal/kg，非蛋白熱量19～21 kcal/kg；觀察組患者加用注射用丙氨酰谷氨酰胺0.5 g/kg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中，24 h內持續泵人，療程4 d。比較兩組患者治療前后營養學指標[血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）、血紅蛋白（Hb）]，免疫指標[C反應蛋白（CRP）、免疫球蛋白（Ig）G、IgA、IgM]水平，急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分，器官功能衰竭（SOFA）評分，以及肝腎功能[丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）水平]，并觀察兩組患者預后及并發癥的發生情況。結果：治療前，兩組患者ALB、PAB、Hb、CRP、IgG、IgA、IgM、APACHEⅡ評分、SOFA評分、ALT、AST、Cr、BUN水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者ALB、PAB水平較治療前顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者APACHEⅡ評分、SOFA評分較治療前顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的CRP顯著降低，IgG顯著升高，且觀察組顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的Cr、BUN水平較治療前均顯著降低，且觀察組Cr水平顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者的重癥監護病房停留時間、呼吸機使用時間、抗菌藥物使用時間均顯著短于對照組，腹瀉和胃潴留發生率均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：膿毒血癥患者早期應用丙氨酰谷氨酰胺雙肽強化的早期EN支持治療能夠顯著改善患者免疫功能和肝腎功能，減少并發癥的發生。

膿毒血癥；丙氨酰谷氨酰胺雙肽強化；腸內營養；免疫功能

膿毒血癥是血液科常見的疾病之一，其早期臨床癥狀輕微、隱匿性強[1]，導致臨床診斷的漏診和誤診率高，當患者有顯著癥狀時，病情已危重且惡化速度快，能快速發展成全身炎癥反應綜合征（SIRS），導致患者深度昏迷，甚至引發多臟器功能衰竭，直至死亡[2]。膿毒血癥主要因為外傷創口或手術切口侵入血液的病原菌數量在短時間上升后，對機體產生嚴重毒性作用，誘發免疫功能異常及SIRS[3]，因此改善患者免疫系統功能對治療膿毒血癥具有重要意義。丙氨酰谷氨酰胺雙肽強化能夠改善早期腸內營養（EN），直接增強免疫功能效應[4]。本研究選取我院重癥監護病房（ICU）收治的膿毒血癥患者作為研究對象，探討應用丙氨酰谷氨酰胺雙肽強化EN支持治療膿毒血癥的臨床效果。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準

納入標準：（1）符合膿毒血癥診斷標準[5]者；（2）體溫＞38℃或＜36℃、心率＞90次/min，呼吸頻率＞20次/min；（3）外周血白細胞計數＞12×109L－1或＜4×109L－1。

排除標準：（1）合并胃腸道功能障礙、糖尿病、腎功能不全者[6]；（2）合并消化道腫瘤、既往具有腹部手術病史者。

1.2 研究對象

選取我院2013年5月－2015年1月收治的因各種原因致膿毒血癥患者112例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各56例。其中，觀察組男性32例，女性24例；年齡21～75歲，平均年齡（58.4±11.2）歲；基礎疾病構成：重癥肺炎12例，外科手術26例，心肺復蘇后4例，腎盂腎炎8例，肝膿腫5例，創傷繼發感染1例；急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分（17.3±5.1）分。對照組男性29例，女性27例；年齡25～79歲，平均年齡（59.7± 12.7）歲；基礎疾病構成：重癥肺炎10例，外科手術25例，心肺復蘇后3例，腎盂腎炎13例，肝膿腫3例，創傷繼發感染2例；APACHEⅡ評分（16.9±5.0）分。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經醫院醫學倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.3 治療方法

兩組患者分別接受常規抗菌藥物治療，同時進行早期（48 h）EN支持，每天氮補充量為0.2 g/kg，熱量25 kcal/kg，非蛋白熱量19～21 kcal/kg。觀察組患者在此基礎上加用注射用丙氨酰谷氨酰胺（南靈康制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20050829，規格：10 g）0.5 g/kg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中，24 h持續泵入。兩組患者均治療4 d。

1.4 觀察指標

（1）比較兩組患者治療前后的營養學指標[血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）、血紅蛋白（Hb）]水平。（2）比較兩組患者治療前后APACHEⅡ評分和器官功能衰竭（SOFA）評分。APACHEⅡ評分主要包括急性生理學評分（包括體溫、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、動脈血pH、血Na+、血K+、尿量等13項基礎檢測）、年齡評分和慢性健康狀況評分，分值越高代表病情越嚴重[6]。SOFA評分為每天對心臟、肝臟、凝血等6個客觀指標進行評分，在不同時間定量地描述患者臟器功能嚴重程度，分值越高，預后越差[6]。（3）觀察兩組患者治療前后免疫指標[C反應蛋白（CRP）、免疫球蛋白（Ig）G、IgA、IgM]變化情況。（4）觀察兩組患者治療前后肝腎功能指標[丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）]水平。（5）觀察兩組患者重癥監護病房（ICU）停留時間、呼吸機使用時間、抗菌藥物使用時間及并發癥（腹瀉和胃潴留）的發生率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療前后營養學指標比較

治療前，兩組患者ALB、PAB、Hb水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者ALB、PAB水平較治療前顯著升高，且顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），但觀察組患者Hb水平及對照組患者ALB、PAB、Hb水平與治療前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者治療前后營養學指標比較（±s，g/L）Tab 1 Comparison of nutritional indexes between 2 groups before and after treatment（±s，g/L）

表1 兩組患者治療前后營養學指標比較（±s，g/L）Tab 1 Comparison of nutritional indexes between 2 groups before and after treatment（±s，g/L）

注：與治療前比較，＊P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05

治療后110.8±13.7 112.7±14.80.705 0.519組別觀察組對照組n 56 56 tP ALB治療前29.6±5.431.2±6.31.4430.092治療后38.6±6.9＊33.5±7.2＜3.827＜0.001PAB治療前139.7±34.6 141.4±36.20.254 0.904治療后198.8±57.9＊147.5±46.3＜5.178＜0.001Hb治療前113.7±18.5 115.6±19.00.536 0.728

2.2 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分、SOFA評分比較

治療前，兩組患者APACHEⅡ評分、SOFA評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者APACHEⅡ評分、SOFA評分較治療前顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分、SOFA評分比較（±s，分）Tab 2 Comparison of APACHEⅡscore and SOFA score between 2 groups before and after treatment（±s，score）

表2 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分、SOFA評分比較（±s，分）Tab 2 Comparison of APACHEⅡscore and SOFA score between 2 groups before and after treatment（±s，score）

注：與治療前比較，＊P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05

治療后3.2±1.4＊4.1±1.5＊3.282 0.024組別觀察組對照組n 56 56 tP APACHEⅡ評分治療前17.3±5.116.9±5.00.4190.792治療后8.5±2.7＊12.6±3.4＊＜7.067＜0.001 SOFA評分治療前6.8±1.77.0±2.00.5700.706

2.3 兩組患者治療前后免疫指標比較

治療前，兩組患者CRP、IgG、IgM、IgA水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的CRP水平顯著降低，IgG水平顯著升高，且觀察組顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；但兩組患者IgM、IgA水平與治療前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組患者治療前后免疫指標比較（±s）Tab 3 Comparison of immune indexes between 2 groups before and after treatment（±s）

表3 兩組患者治療前后免疫指標比較（±s）Tab 3 Comparison of immune indexes between 2 groups before and after treatment（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05

治療后2.24±0.39 2.18±0.35 0.857 0.397組別觀察組對照組n 56 56 tP CRP，mg/L治療前32.9±4.731.7±5.21.2810.141治療后14.7±4.4＊23.0±5.6＜8.721＜0.001 IgG，g/L治療前7.5±2.07.8±1.80.8340.416治療后11.3±1.7＊10.2±1.6 3.526 0.005IgM，g/L治療前1.04±0.241.09±0.22 1.149 0.196治療后1.10±0.28 1.13±0.26 0.588 0.704IgA，g/L治療前1.58±0.411.60±0.40 0.261 0.809

2.4 兩組患者治療前后肝腎功能指標比較

治療前，兩組患者AST、ALT、Cr、BUN水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的Cr、BUN水平均較治療前顯著降低，且觀察組Cr水平顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），但兩組患者治療后BUN水平組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者AST、ALT水平與治療前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 兩組患者治療前后肝腎功能指標比較（±s）Tab 4 Comparison of liver and renal function indexes between 2 groups before and after treatment（±s）

表4 兩組患者治療前后肝腎功能指標比較（±s）Tab 4 Comparison of liver and renal function indexes between 2 groups before and after treatment（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05

治療后6.7±3.1＊7.2±3.5＊1.185 0.152組別觀察組對照組n 56 56 tP AST，U/L治療前31.5±9.230.9±8.90.9820.308治療后28.9±9.0 29.5±9.2 1.033 0.249 ALT，U/L治療前32.5±7.031.7±8.41.0090.262治療后29.8±8.2 30.3±8.5 1.204 0.138 Cr，μmol/L治療前79.4±17.482.5±19.0 1.302 0.099治療后63.2±13.0＊70.6±14.3＊3.576 0.006BUN，mmol/L治療前9.0±3.49.3±3.1 0.718 0.584

2.5 兩組患者治療后ICU停留時間、呼吸機和抗菌藥物使用時間及并發癥發生情況比較

觀察組患者的ICU停留時間、呼吸機使用時間、抗菌藥物使用時間均顯著短于對照組，腹瀉和胃潴留發生率均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表5。

表5 兩組患者治療后ICU停留時間、呼吸機和抗菌藥物使用時間及并發癥發生情況比較Tab 5 Comparison of ICU residence time，ventilator，antibiotic use time and the occurrence of complications after treatment between 2 groups

3 討論

膿毒血癥主要是由細菌侵入血液后而誘發的一種全身性炎癥反應，其能夠誘發炎性細胞分泌大量氧自由基，使得血管壁細胞內抗氧化劑在清除自由基時被大量消耗，造成血管壁損傷，甚至導致心、肺及肝等臟器功能衰竭，誘發死亡[7]。有研究顯示，膿毒血癥患者預后較差，病死率十分高，這是因為膿毒血癥病情突發性強，呈現病情極速發展的應激反應[8]，誘發代謝功能紊亂及免疫系統障礙，促使患者機體為抵抗病原菌侵害而不斷提高能量代謝和消耗效率，甚至造成肌肉組織分解[9]，導致大量細胞死亡和體液免疫、細胞免疫代償功能損傷，引發免疫系統功能下降，使得患者全身性炎癥反應進一步惡化。因此，可通過改善患者免疫功能提高膿毒血癥搶救成功率。

人體免疫功能水平和營養支持具有正相關性[3]。谷氨酰胺屬于L-谷氨酸家族成員，其在人體內廣泛高表達，且以自由游離態形式存在[10]。研究顯示，谷氨酰胺能夠給機體內巨噬細胞、淋巴細胞等免疫系統細胞和胃腸黏膜組織細胞提供營養支持，并顯著影響腸黏膜上皮自修復功能運行，同時也可介導和調控腸道屏障功能，有效避免人體出現腸源性感染，并促使免疫功能良性發展[11]。當膿毒血癥致病菌侵入人體內，可引導免疫系統處于應激狀態，使機體新陳代謝速度加快，造成谷氨酰胺快速消耗而導致內源性谷氨酰胺供應匱乏[12]，使得患者無法獲得足夠能量供給，誘發腸黏膜重度損傷和免疫功能持續下降。在本研究中，通過對觀察組患者靜脈滴注注射用丙氨酰谷氨酰胺，使得其及時獲取雙肽強化的EN支持。結果顯示，治療后觀察組患者的ALB、PAB水平均顯著高于治療前，且顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），可見早期補充外源性谷氨酰胺能夠保證腸道黏膜免疫系統得到有效保護，阻止和緩解腸壁細胞膜通透性，積極解決機體內源性谷氨酰胺供應不足。

膿毒血癥作為一種全身性炎癥反應，其必然抑制特異性體液免疫功能，導致IgG、IgA、IgM等免疫球蛋白表達降低；而CRP作為血液內微量且穩定存在的炎性因子之一，若機體出現炎性反應或損傷時，其呈現顯著高表達，因此其也隨著膿毒血癥出現和發展呈現表達上升趨勢[7，13]，而通過給患者予以足夠谷氨酰胺補充，可使機體免疫系統獲取足夠的能量而有效發揮抗炎和抗菌功能。本研究結果顯示，治療后，觀察組患者的CRP顯著低于對照組，IgG水平顯著高于對照組?？梢姡ㄟ^常規抗菌藥物治療能夠顯著改善膿毒血癥患者免疫功能和緩解其炎癥反應，但輔以丙氨酰谷氨酰胺雙肽早期EN支持改善和緩解效果更優。此外，本研究結果還顯示，治療后觀察組患者的Cr水平顯著低于對照組，表明丙氨酰谷氨酰胺雙肽早期EN支持能夠有效緩解患者應激狀態下代謝功能超負荷狀態，使得其體內能量供應和消耗趨于穩定，對緩和膿毒血癥病情具有積極作用，極大地遏制了肝腎功能衰竭的發生。

在并發癥和預后對比上，觀察組的ICU停留時間、呼吸機使用時間、抗菌藥物使用時間、腹瀉及胃潴留發生率均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05），表明接受丙氨酰谷氨酰胺雙肽EN患者預后更優，促使其各項生命體征穩定，觀察組患者腹瀉率發生率更低可能和谷氨酰胺能夠提高腸黏膜的能量而促使胃腸功能良好恢復相關，且低胃潴留率也反映了觀察組患者腎臟功能穩定。

綜上所述，臨床中對膿毒血癥患者使用丙氨酰谷氨酰胺雙肽強化的早期EN支持，可顯著增強治療效果，改善患者免疫功能，加快患者康復速度，降低并發癥發生率。

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（編輯：黃歡）

Clinical Study on the Application of Alanyl-glutamine Dipeptide-intensified Early Enteral Nutrition Support in Sepsis Patients

ZHANG Fengzhi，LI Qingfang（Dept.of Nutridogy，Liaocheng People’s Hospital，Shandong Liaocheng 252000，China）

OBJECTIVE：To investigate the effects of alanyl-glutamine dipeptide-intensified early enteral nutrition（EN）support on nutritional indexes，immune indexes，renal indexes and complications of sepsis patients.METHODS：A total of 112 cases of sepsis admitted into our hospital during May 2013-Jan.2015 were selected and divided into observation group and control groupaccording to random number table，with 56 cases in each group.Both groups

routine antibiotic therapy and early EN support（48 h）with nitrogen supplement 0.2 g/kg，calories 25 kcal/kg and nonprotein calories 19-21 kcal/kg each day.Observation group was additionally given Alanyl-glutamine for injection 0.5 g/kg with 0.9%sodium chloride injection 100 mL，continuous pump within 24 h，for 4 d.The levels of nutritional indexes（ALB，PAB，Hb），immune indexes（CRP，IgG，IgA and IgM），APACHEⅡscores，SOFA scores，liver and renal function indexes（the levels of ALT，AST，Cr and BUN）were compared between 2 groups before and after treatment.The prognosis and the occurrence of complication were also observed in 2 groups.RESULTS：Before treatment，there was no statistical significance in the levels of ALB，PAB，Hb，CRP，IgG，IgA，IgM，ALT，AST，Cr，BUN and APACHEⅡscores，SOFA scores between 2 groups（P＞0.05）.After treatment，the levels of ALB and PAB in observation group were increased significantly compared to before treatment，and the observation groups was significantly higher than control group，with statistical significance（P＜0.05）.APACHEⅡscore and SOFA score of 2 groups were decreased significantly compared to before treatment，and the observation group was significantly lower than the control group，with statistical significance（P＜0.05）.CRP of 2 groups were decreased significantly while IgG were increased significantly；the observation group was significantly better than the control group，with statistical significance（P＜0.05）.Cr and BUN levels of 2 groups were decreased significantly compared to before treatment，and the level of Cr in observation group was significantly control group，with statistical significance（P＜0.05）.The time of ICU stay，ventilator supporting time and antibiotics application time in observation group were significantly shorter than control group，and the incidence of diarrhea and gastric retention were significantly lower than control group，with statistical significance（P＜0.05）.CONCLUSIONS：Alanyl-glutamine dipeptide-intensified early EN support can significantly improve immune function and liver and renal function of sepsis patients and reduce the occurrence of complications.

Sepsis；Alanyl-glutamine dipeptide-intensified；Enteral nutrition；Immunity function

R559

A文章編號1001-0408（2017）14-1975-04

2016-05-20

2016-09-18）

＊副主任營養師，碩士。研究方向：危重癥的臨床營養治療。電話：0635-8276234。E-mail：Zfz-918@sohu.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.14.29