危重患者床旁血液凈化治療的療效觀察

趙 楊

（昭通市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南 昭通 657000）

危重患者床旁血液凈化治療的療效觀察

趙 楊

（昭通市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南 昭通 657000）

目的探討床旁血液凈化治療危重病患者的療效。方法2013年9月至2016年8月收住我院重癥醫(yī)學(xué)科的56例行床旁血液凈化治療的危重患者，觀察治療前后血流動力學(xué)、血生化值變化和臨床癥狀改善的情況。同時行APACHEⅡ評分、MODS評分，對比治療前后的分值變化及死亡風(fēng)險系數(shù)的改變來評價治療的效果。結(jié)果治療后患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血流動力學(xué)較治療前穩(wěn)定；治療后肝、腎功能，血脂，電解質(zhì)及血氣分析結(jié)果較治療前明顯改善；治療后APACHEⅡ評分、MODS評分及死亡風(fēng)險系數(shù)較治療前明顯下降(P＜0.01)。結(jié)論床旁血液凈化能持續(xù)、有效地清除體內(nèi)多余水分及毒素，清除體內(nèi)毒物、細(xì)菌及炎性介質(zhì)，糾正水鹽電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，能促使患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，有利于患者心、肝、腎功能及呼吸循環(huán)功能的改善。

床旁血液凈化；危重患者；療效觀察

重癥醫(yī)學(xué)科是全院危重病患者救治的場所，收治的患者具有病情極危重，生命體征不平穩(wěn)，呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，病情復(fù)雜等特點，需要呼吸循環(huán)支持及密切監(jiān)護，不宜搬動。因此，對危重病患者的搶救治療措施只能在床旁進行。血液凈化技術(shù)是各種危重病救治的重要支持措施，其臨床應(yīng)用范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了腎臟替代治療領(lǐng)域，已經(jīng)擴展到臨床上各種常見危重病例的急救[1]。床旁血液凈化系統(tǒng)具有體積小、重量輕、易搬動、操作簡單等特點，這一技術(shù)在重癥監(jiān)護病房中普遍地得到使用，臨床療效評價日益肯定[2]。我科自引進床旁血液凈化系統(tǒng)以來用該技術(shù)救治了56例危重病患者，取得了明顯療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2013年9月至2016年8月收住我院重癥醫(yī)學(xué)科行床旁血液凈化治療的56例危重患者，其中男性37例，女性19例，年齡：23～73歲，平均年齡（44.3±17.5）歲。急性重度農(nóng)藥中毒4例、急性重癥胰腺炎9例、嚴(yán)重擠壓綜合征2例、急性左心衰竭4例、急性多種藥物中毒2例、感染中毒性休克13例、多器官功能衰竭5例、慢性腎功能衰竭2例、急性腎功能衰竭14例及急性重度乙醇中毒1例。

1.2 方法

1.2.1 療效判定：采用目前國際上重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)用最廣泛，最具權(quán)威性的危重疾病嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)APACHEⅡ評分評估本組危重患者治療前后疾病嚴(yán)重程度及預(yù)測死亡風(fēng)險系數(shù)，聯(lián)合MODS評分系統(tǒng)來評價床旁血液凈化治療危重病患者的療效。

1.2.2 在患者入ICU病房后立即完善相關(guān)輔助檢查，包括急診血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌損傷四項、凝血功能全套及動脈血氣分析等檢查。進行首次APACHEⅡ評分、MODS評分及死亡風(fēng)險系數(shù)的評估。

1.2.3 常規(guī)搶救治療：密切監(jiān)護、保持呼吸道通暢、呼吸循環(huán)支持、抗炎、對癥及支持治療，中毒者給予洗胃、應(yīng)用解毒劑及拮抗劑，有手術(shù)指征者及時手術(shù)治療。

1.2.4 床旁血液凈化治療：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，及時對患者進行床旁血液凈化治療。采用瑞典Gambro Lundia AB生產(chǎn)的Prismaflex連續(xù)性血液凈化裝置。濾器及管路配套采用GAMBRO的Prismaflex體外循環(huán)回路M或ST100、150，灌流器為Adsorba300C；置換液和透析液采用南京軍區(qū)總醫(yī)院改良配方或成都青山利康生產(chǎn)的血液濾過置換基礎(chǔ)液中加入氯化鉀，根據(jù)患者病情作適當(dāng)調(diào)整。血管通路的建立選用GAMBRO的GamCath留置導(dǎo)管經(jīng)股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管。全部病例采用床旁靜脈-靜脈血液凈化治療，根據(jù)患者病情選擇不同的治療模式。本組病例中29例行連續(xù)性血液濾過（CVVH）、4例行連續(xù)血液透析濾過（CVVHDF）、5例行血液灌流（HP）、4例行單純超濾（SCUF）及14例行連續(xù)性血液透析（CVVHD）治療。抗凝方法：根據(jù)患者凝血功能及出血情況個體化選擇，一般采用普通肝素或低分子肝素抗凝，凝血功能障礙者可以選用枸櫞酸鈉抗凝或不用抗凝劑，定期監(jiān)測凝血功能調(diào)節(jié)肝素用量，于治療結(jié)束前0.5 h停用抗凝劑。

2 結(jié) 果

本組56例床旁血液凈化治療的危重病患者中48例進行連續(xù)血液凈化治療，8例行間斷血液凈化治療，總上機時間為2.5～452 h，間斷血液凈化每天一次，每次2.5～6 h，共治療1～8次，平均3次。除7例患者死亡外，其余49例患者治療后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。治療后患者APACHEⅡ評分、MODS評分及死亡風(fēng)險系數(shù)較治療前明顯下降（P＜0.01），見表1。本組病例治愈好轉(zhuǎn)率為87.5%，其中7例患者因原發(fā)病無好轉(zhuǎn)，搶救無效死亡，病死率為12.5%。床旁血液凈化治療過程中未見出血、感染、空氣及微血管栓塞等并發(fā)癥。

3 討 論

表1 治療前后APACHEⅡ評分、MODS評分及死亡風(fēng)險系數(shù)比較

血液凈化是清除體內(nèi)多余水分和溶質(zhì)的技術(shù)的總稱，它是將人體的血液導(dǎo)出體外，利用灌流、透析、濾過、血漿置換等原理，清除血液中異常溶質(zhì)與代謝廢物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，然后再將凈化后的血液輸回體內(nèi)，達(dá)到凈化血液，治療疾病的目的。常用方法包括腎臟替代治療、血液灌流、免疫吸附、內(nèi)毒素吸附及血漿置換等。

近些年來，隨著人工材料和工程技術(shù)的進步，微電腦技術(shù)及高分子材料技術(shù)的發(fā)展，血液凈化技術(shù)發(fā)展迅速，得到進一步重視和推廣。治理模式已從過去的腎臟替代拓展到多種非腎臟疾病，包括有機磷農(nóng)藥及毒鼠強中毒、巴比妥類及鎮(zhèn)靜催眠類藥物中毒，肝昏迷患者血氨的清除；重癥急性胰腺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、敗血癥等過去認(rèn)為無法治愈的疾病可以得到治療[3]。血液凈化治療不僅能改善心臟和循環(huán)功能，維持電解質(zhì)及液體平衡，清除炎性介質(zhì)，而且能糾正高代謝狀態(tài)和血氣參數(shù)異常、酸中毒和腸壁水腫，改善器官的血流灌注和功能，形成良性循環(huán)，從而為抗生素、手術(shù)及其他治療療效發(fā)揮創(chuàng)造條件和爭取時間，使危重病患者渡過危險期，這是其他治療方法無法比擬的[4]。

連續(xù)性血液凈化（CBP）是近年來急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的進展之一，廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾病領(lǐng)域，新技術(shù)的問世進一步擴大臨床適用范圍，是多種危重病救治所必需的輔助治療措施，并已成為危重病、急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分，也是床旁血液凈化的核心。其優(yōu)點為操作簡單、血流動力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高、生物相容性好、不良反應(yīng)少，能連續(xù)清除體內(nèi)內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)，糾正水、鹽電解質(zhì)紊亂等特點。而CBP能滿足大量液體的攝入，不存在輸液限制，有利于營養(yǎng)支持治療，保證了每日的能量及各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給，并維持正氮平衡。目前該技術(shù)已成為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)進步的標(biāo)志之一，是繼藥物治療和手術(shù)治療之后的第三種治療方法。因此，床旁血液凈化技術(shù)已經(jīng)成為危重癥救治常用的治療手段之一。

本組病例中有2例地震傷員嚴(yán)重擠壓綜合征合并多器官功能衰竭經(jīng)過持續(xù)床旁血液凈化及手術(shù)治療成功保住患者肢體，并恢復(fù)肢體的基本功能。因此床旁血液凈化能提高了危重患者救治的成功率，明顯降低患者的病死率和致殘率。

床旁血液凈化發(fā)揮了傳統(tǒng)藥物治療方法所無法企及的效應(yīng)，成為各種危重病救治的重要支持措施，為全身重癥感染、MODS、ARDS等提供新的治療思路，為更進一步提高危重患者救治水平提供技術(shù)保障。

[1] 黎磊石.連續(xù)性腎臟替代治療與重癥疾病的救治.腎臟病與透析腎移植雜志,2009,8(3):205-206.

[2] Ronco C,Bellomo R.Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU:From renal replacement therapy(RRT)to multiple organ support therapy(MOST)[J].IJAO,2002,25(8): 733-747.

[3] Didier Payen,Anne Cornelie de pont.A positive fluid balance is associated with a worse outcome in patients with acute renal failure[J].Crit Care,2008,12(3):R74.

[4] 季大璽,龔德華,徐斌.連續(xù)性血液凈化在重癥監(jiān)護病房中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2002,82(18):1292.

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