重組人血管內皮抑素在非小細胞肺癌患者根治性手術后早期輔助治療中的臨床應用

朱 強 臧 琦* 王 偉 曹 明 甄天昌 蘇功章 蔣仲敏

（山東大學附屬千佛山醫院胸外科，山東 濟南 250014）

重組人血管內皮抑素在非小細胞肺癌患者根治性手術后早期輔助治療中的臨床應用

朱 強 臧 琦* 王 偉 曹 明 甄天昌 蘇功章 蔣仲敏

（山東大學附屬千佛山醫院胸外科，山東 濟南 250014）

目的研究重組人血管內皮抑素（恩度）在非小細胞肺癌術后早期輔助治療中的臨床價值。方法2007年10月至2009年3月在我科接受肺癌根治性手術后早期（術后8～9 d）恩度治療的非小細胞肺癌（NSCLC）患者共38例，并與同期手術后3周開始單純行輔助化療的對照組37例患者相比較，觀察兩組患者5年的無疾病進展時間（PFS）、總的生存率（OS）等，以及不良反應。結果與對照組比較，恩度治療組平均PFS延長了9.8個月（P＜0.05），中位PFS延長了8.8個月（P＜0.05）。在5年生存時間方面，恩度治療組總生存率、平均生存時間、中位生存時間分別為47.4%、50.1個月、59.3個月，而對照組分別為29.7%、42.1個月、43.5個月，兩組之間有顯著性差異（P＜0.05）。治療組中僅有1例患者手術切口愈合不良，兩組中其他患者均未發生支氣管胸膜瘺、感染等不良事件。結論對于根治性手術切除的早、中期NSCLC患者，在術后早期輔助治療中采用恩度和敏感含鉑化療藥物聯合治療可顯著提高患者的遠期療效。多靶點抗血管生成藥物聯合化療藥物用于NSCLC患者術后早期輔助治療的處理策略，或將廣泛應用于臨床。

肺腫瘤；重組人血管內皮抑素；治療結果；臨床研究

在世界范圍內，肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，其病死率居各種惡性腫瘤的首位，其中非小細胞肺癌（NSCLC）約占80%[1]。根治性手術切除加術后輔助化療已成為早、中期NSCLC的基本治療方案，但術后患者長期總的生存率仍然很低。如何提高可手術切除的NSCLC患者長期生存率，提高患者生活質量是腫瘤臨床工作中面臨的一個棘手問題。近年來，抗血管生成藥物已成為治療非小細胞肺癌新的熱點，其中重組人血管內皮抑素—恩度（EndostarTM，YH-16）與化療藥物等聯合應用治療晚期NSCLC已顯示出較好的療效，大大提高了化療等治療的有效率，顯著延長了患者疾病進展時間，改善了患者生活的質量[2]。由此，我們設想是否可將恩度用于NSCLC患者的術后輔助治療中，以期延長患者的生存時間。于是2007年10月8日至2009年3月15日我們嘗試于術后早期將恩度應用于早、中期根治性手術切除術后NSCLC患者的輔助治療，并與同期術后單純使用化療藥物行輔助化療的患者進行對比，旨在探討恩度聯合化療在NSCLC患者術后早期輔助治療中的臨床應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象：該研究中的所有患者均簽署知情同意書，并經醫院倫理審查委員會審查通過。入選標準：①術前未行新輔助治療；②術前均行胸腹部CT、骨掃描及頭顱MRI檢查，除外遠處轉移；③既往無其他部位原發腫瘤；④接受了完全性手術切除和系統淋巴結清掃（肺葉切除、支氣管袖狀肺葉切除或全肺切除+肺門縱隔淋巴結清掃術）；⑤按照2009年國際抗癌聯盟第7版肺癌TNM分期標準，術后病理證實為IB～ⅢA期NSCLC；⑥術后身體狀況（PS）評分0～2分；⑦心、肝、腎及骨髓功能能夠耐受治療。⑧切除的腫瘤標本藥敏試驗提示對化療藥物敏感。退出標準：入組者有權自愿退出臨床研究，出現以下情況者隨時退出研究：①不能按照方案規定治療，依從性差者；②研究過程中出現與治療相關的難以耐受的不良反應，如嚴重血液學毒性，消化道反應，肝腎功能損害等，持續2周以上者；③對化療藥物不敏感者。

按照上述標準共篩選75例病例，隨機分為兩組，即恩度治療組和對照組。治療組38例，其中男性30例，女性8例；年齡42～73歲，中位年齡63.5歲；肺葉切除者29例，支氣管袖狀肺葉切除者6例，全肺切除者3例。術后病理分期IB期2例，ⅡA期13例，ⅡB期15例，ⅢA期8例。組織細胞學類型為鱗狀細胞癌19例，腺癌18例，其他類型癌1例。對照組37例，其中男27例，女10例；年齡45～70歲，中位年齡61歲；肺葉切除者29例，支氣管袖狀肺葉切除者4例，全肺切除者4例。術后病理分期IB期4例，ⅡA期15例，ⅡB期12例，ⅢA期6例。組織細胞學類型鱗癌20例，腺癌15例，其他類型癌2例。兩組患者進入研究時，性別、年齡、術式、病理分期及組織細胞學類型等臨床特征均無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 方法。對照組：術后第21天開始給予含鉑二藥方案行術后輔助化療?；熕幬锏倪x擇根據術中切除腫瘤標本的藥物藥敏試驗確定，順鉑或卡鉑聯合多西他賽、吉西他濱、長春瑞濱或培美曲塞。化療方案組合和藥物用量為順鉑75 mg/m2，d2～4，靜滴；卡鉑AUC5，d1，靜滴；多西他賽175 mg/m2，d1，靜滴；吉西他濱1000 mg/m2，d1、8，靜滴；培美曲塞500 mg/m2，d1，靜滴；長春瑞濱25 mg/m2，d1、8，靜滴。每3周為1個周期，共4～6個周期。治療組：術后第8～9天，開始給予重組人血管內皮抑素——恩度（Endostar，YH-16、由山東省煙臺市先聲麥得津生物工程股份有限公司生產）7.5 mg/m2加入500 mL生理鹽水靜滴，滴注時間3～4 h，每天1次，連續給藥14 d為1個周期。間歇7 d，行下1個周期治療。本組患者均連續接受4個周期恩度治療。術后第21天開始給予含鉑二藥方案化療，化療藥物選擇和使用方案與對照組相同。兩組中所有腫瘤復發的患者均采用調整化療方案繼續維持治療、局部放療等處理。

1.3 觀察指標和隨訪：①觀察術后無病進展時間（progress-free survival，PFS）、術后5年的平均生存時間、中位生存時間以及總的生存時間（overall survival，OS）等。PFS為患者手術后第1天至腫瘤術后復發或轉移的時間；OS為自手術治療之日至末次隨訪日或死亡的時間，以月為單位計算。隨訪截止時仍存活者視為截尾數據。②觀察支氣管胸膜瘺、手術切口愈合等手術并發癥情況。隨訪方式采用門診復查或電話進行，隨訪終止時間為2014年3月16日。隨訪內容包括病史、體檢以及胸部CT、腹部CT；當出現癥狀時，行腦部CT或MRI、骨掃描等檢查。隨訪頻次為術后2年內每3個月1次，2年后每6個月1次，直至術后5年。

1.4 統計學方法：應用SPSS13.0統計學軟什對數據進行分析。計數資料比較用生存率采用χ2檢驗。PFS和OS用Kaplan-Meier方法計算，Logrank檢驗比較生存期的差異。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 療效：與對照組比較，恩度治療組的無病進展時間平均延長了9.8個月（41.6個月和31.8個月，P＜0.05），無病進展時間的中位數為42.5個月，而對照組為33.7個月，延長了8.8個月（P＜0.05）。在生存時間方面，恩度治療組5年總生存率、平均生存時間、中位生存時間分別為47.4%、50.1個月和59.3個月，而對照組分別為29.7%、42.1個月、43.5個月（P＜0.05），兩組之間有顯著性差異，提示術后使用恩度可顯著提高療效。見表1、2和圖1、2。

表1 術后5年無病進展時間結果

圖1

圖2

表2 術后5年總的生存結果

2.2 手術并發癥情況：本研究病例中，僅治療組中有1例患者手術切口愈合不良，其他患者均未發生支氣管胸膜瘺、感染等不良事件。

3 討 論

隨著人們健康意識的增強和醫學診斷技術的提高，肺癌的診出率逐年提高。然而患者長期生存率沒有明顯提高，經手術治療的NSCLC患者5年生存率最好為30%～40%，最常死于腫瘤復發或轉移。在惡性腫瘤發展過程中，腫瘤細胞早期即可播散并存活于血液循環、淋巴道、骨髓以及各組織器官中，形成亞臨床“微轉移灶”。盡管通過改進手術方式較為徹底的切除了原發腫瘤并進行系統性淋巴結清掃，但隱形的腫瘤微轉移灶已經存在，這些微轉移灶是NSCLC術后復發、轉移的根源和基礎[3]。手術治療本身也是促進NSCLC術后復發轉移的重要原因之一。手術操作可引起腫瘤細胞播散入血液循環，導致術后的復發、轉移。另一方面術后殘存在體內的腫瘤細胞大部分發生凋亡，少部分處于休眠狀態（G0期），只有極少數發生增殖，而手術、麻醉等對機體的創傷和影響造成術后患者免疫力下降、血液中腫瘤抑制因子改變、腫瘤微轉移灶局部區域血流量增加及各種促新生血管生成因子等，這些術后內環境狀態的改變均會使瘤細胞擺脫抑制狀態，激活休眠狀態的瘤細胞，這些瘤細胞不斷增殖，發展成為臨床顯性復發轉移。

1971年Folkman首次系統提出腫瘤血管生成學說以及抗血管生成治療設想和機制。新生血管是腫瘤生長和侵襲的必要條件，也是腫瘤增殖轉移的形態學基礎。當瘤灶超過2 mm3時，其繼續存活、長大依賴于新生血管的生成。如無新生血管長入，瘤組織將發生退化，而一旦新生血管長入其將迅速生長。這些新生血管不但為腫瘤細胞提供營養，而且還為腫瘤細胞轉移提供通道。血管新生是腫瘤生長、發展的必經之路。切斷微轉移瘤灶新生血管生成是防治NSCLC術后復發、轉移的關鍵。

近年來，臨床上使用的抗血管生成藥主要有貝伐單抗（Avastin）、西妥西單抗、鹽酸帕唑尼（Pazopanib）、血管內皮抑制素（Endostatin）等。其中血管內皮抑素是一種內源性糖蛋白，最早在鼠成血管細胞瘤株培養液中進行分離提純得到的，具有抗血管生成作用。2005年新型重組人血管內皮抑制素—恩度（rh-Endogtatin，Endostar）在中國大陸經官方批準可應用于NSCLC的臨床治療，它可靶向人類基因組血管生成調節基因超過12%，對血管內皮細胞的遷移、附著、生長起抑制作用，抑制新生血管生成，對血管內皮細胞凋亡有著直接影響，從而直接發揮抗血管生成作用；還可通過調節腫瘤細胞表面血管內皮生長因子（VEGF）的表達及蛋白水解酶的活性，多靶點地發揮抗血管生成作用，間接導致腫瘤休眠或退縮[4]。

越來越多的動物實驗和臨床研究證明，血管內皮抑制素可以阻止多種腫瘤的進展和轉移[5]。Wang等[6]在小鼠身上建立肺Lewis細胞癌自發性肺轉移的動物模型，通過對該動物模型實驗發現恩度可以有效的阻止原發腫瘤病灶切除術后遠處轉移灶的進展。最近的研究還表明，恩度聯合順鉑不但較單獨分別使用這兩種藥物更有效的阻止肺癌腫瘤細胞的生長，而且可通過抑制腫瘤淋巴管的生成從而減少腫瘤細胞的淋巴轉移[7]。恩度聯合化療藥物對NSCLC治療所起到的協同治療作用，大部分研究成果集中在基礎動物實驗以及治療晚期NSCLC患者[2,6-7]，而將恩度聯合化療藥物用于根治性手術切除術后早期NSCLC患者輔助治療的臨床研究極少。我們術后早期，即術后8～9 d開始將恩度應用于NSCLC術后患者，將其作為術后輔助治療的一部分，并與術后三周含鉑兩藥化療方案相結合，輔助治療術后NSCLC取得了較好療效。我們的研究中，患者的平均DFS為41.6個月，5年平均生存時間50.1個月，5年總體生存率為47.4%，均較對照組顯著延長或提高，這提示恩度聯合化療可顯著延長NSCLC患者術后長期生存時間，改善了患者生活質量。

腫瘤發生的早期使用恩度具有重要意義，可顯著發揮其生物學效應。血管內皮抑素抑制腫瘤血管形成和腫瘤活性的能力，在血管形成期應用的效果大于在血管成熟期應用。Tatyana等[8]對鼠前列腺癌模型的早期和晚期治療進行了對比研究，發現在腫瘤形成初期，早期的抗血管生成治療可以抑制腫瘤分化進程，使得腫瘤分化不良且無法產生轉移灶，可顯著提高存活率。我們選擇術后早期，即術后8～9 d開始使用恩度，這可能會更有效的阻斷已經存在的亞臨床微轉移腫瘤病灶新生血管生成，降低瘤灶內血管通透性，破壞不夠成熟的血管，從而減緩瘤灶生長，使腫瘤細胞停滯在G2期，待術后三周給予敏感的含鉑類化療藥物，以進一步消滅腫瘤細胞。這也可避免由于3周內過早使用化療藥物導致切口愈合不良、支氣管胸膜瘺等并發癥的發生。

此外，恩度還可增加腫瘤的血管周細胞的募集，募集血管周細胞到達腫瘤血管后可帶來短暫的血管穩定并改善缺氧區域的氧氣輸送。在此腫瘤血管正常化“時間窗口期”內用化療藥物，可提高腫瘤病灶內的藥物濃度，達到較好的治療效果[9]。目前對于使用恩度后所導致的腫瘤血管正常化“時間窗口期”出現時間尚難以準確預測。有人利用CT灌注成像和低氧成像對Ⅱ和Ⅲ期NSCLC病例進行研究，并與對照組對比后發現，單獨使用恩度治療1周左右，腫瘤的血流灌注和低氧狀態發生顯著改變，故認為該時間點附近是放射治療的“時間窗口期”[10]。而對于化療藥物的給藥“時間窗口期”，一般認為在恩度開始治療后的第4～10天開始出現腫瘤的血管正?；?，該時間內用化療藥物可提高療效。但該窗口期持續時間較短，大約3 d[11]。而有些研究的作者持有相反觀點，他們認為恩度與化療藥物同時或者恩度在應用化療藥物之后使用是最佳方案，可取的更好的療效；同時他們還認為腫瘤血管正常化“時間窗口期”內給予化療藥物并非是提高療效的主要機制[12]。在本研究中，我們在治療組中采用恩度和術后輔助化療藥物各自按照自己的用藥時間按時規律給藥，這樣恩度用藥時間有時在化療藥物給藥前使用，有時在化療藥物給藥結束后使用，有時則二者同時使用，如此可增加化療藥物在腫瘤血管正常化“窗口期”給藥的概率，從而提高療效。同時，化療藥物的細胞毒效應使腫瘤細胞死亡，并且腫瘤細胞對氧和營養物質需求增加，血管內皮抑素抑制腫瘤新生血管生成，直接對腫瘤營養供應進行影響，從而使亞臨床轉移的微型腫瘤病灶因“饑餓”而死亡。恩度與含鉑類化療藥物二者聯合使用，可起到協同治療作用，從而提高術后輔助治療的治療效果。

恩度不會增加化療的不良反應已得到普遍認同，但其是否會影響NSCLC患者術后手術切口、支氣管殘端的愈合，以及增加感染概率等方面，目前尚無定論。已有的研究發現長期注射血管抑素對傷口愈合及肝、腎功能等不會產生嚴重影響[13]，也不出現體質量減輕、活動減少、食欲下降以及機會性感染。而長期應用貝伐單抗等抗血管生成藥物可使正常的血管內皮細胞受損，從而引起高血壓、出血、血栓形成等不良反應，其對傷口愈合產生較嚴重影響。Scappaticci等[14]研究了貝伐單抗對晚期結直腸癌患者傷口愈合的影響，發現治療前28～60 d進行手術治療的患者中，貝伐單抗聯合化療組傷口愈合并發癥為1.3%，單獨化療組為0.5%；而在治療期間進行手術的患者中，貝伐單抗聯合化療組傷口愈合并發癥為13%，單獨化療組為3.4%，這提示貝伐單抗具有阻斷傷口愈合的作用。而本研究中術后早期應用恩度，我們并未發現恩度增加切口愈合不良率和術后支氣管殘端瘺的發生率，術后8～9 d開始用恩度是安全的。這可能與恩度本身不會增加上述并發癥相關，也與我們研究中病例數較少相關。NSCLC患者術后是否可更早期接受恩度治療，還需要進一步驗證。

總之，本研究初步證實對于根治性手術切除的早、中期NSCLC患者，術后早期輔助治療中使用恩度和敏感含鉑化療藥物聯合治療，可顯著提高遠期療效。我們相信將來隨著更多的多靶點抗血管生成藥物研制成功并應用于臨床，本研究中采用的治療策略或將會廣泛應用于臨床，即抗血管生成藥物聯合敏感化療藥物用于NSCLC患者術后早期的輔助治療。

[1] Wu HT,Deng J,Yu SY,et a1.The Inhibitory Effects of Rh-endostatin (YH-16) in Combination with Radiotherapy on lung adenocarcinoma A549 in Mice and the Underlying Mechanisms[J].J Hua zhong Univ Sci Technol,2010,30(1):108-112.

[2] Rong B,Yang S,Li W,et a1.Systematic review and meta-analysis of Endostar (rh-endostatin) combined with chemotherapy versus chemotherapy alone for treating advanced non-small cell lung cancer[J].World J Surg Oncol,2012,10:170.

[3] Felip E,Rosell R.Neoad juvant chem oth erapy in non-sm all cell lung cancer[J].Curr Med Chem,2002,9(9):893-898.

[4] Folkman J.Anti-angiogenes in cancer theraphy-endostatin and its mechanisms of action[J].Expt Cell Res,2006,312(2):594-607.

[5] Te Velde EA,Reijerkerk A,Brandsma D,et a1.Early endostatin treatment inhibits metastatic seeding of murine colorectal cancer cells in the liver and their adhesion to endothelial cells[J].Br J Cancer,2005,92(8):729-735.

[6] Wang HL,Ning T,Li M,et a1.Effect of endostatin on preventing postoperative progression of distant metastasis in a murine lung cancer model[J].Tumori,2011,97(6):787-793.

[7] Dong XP,Xiao TH,Dong H,et a1.Endostar combined with cisplatin inhibits tumor growth and lymphatic metastasis of lewis lung carcinoma xenografts in mice[J].Asian Pac J Cancer Prev,2013,14(5):3079-3083.

[8] Tatyana L,Diptiman C,Lisa K,et a1.Effects 0f sustained antiangiogenic therapy in multistage prostate cancer in TRAMP model [J].Cancer Res,2007,67(12):5789-5797.

[9] Huang G,Chen L.Recombinant human endostatin improvesanti-tumor efficacy of paclitaxel by normalizing tumor vasculature in Lewis lung carcinoma[J].J Cancer Res Clin Oncol,2010,136(8):1201–1211.

[10] Jiang XD,Dai P,Qiao Y,et al.Clinical study on the recombinant human endostatin regarding improving the blood perfusion and hypoxia of non-small-cell lung cancer[J].Clin Transl Oncol, 2012,14(6):437-443.

[11] Li N,Zheng DW,Wei XY,et al.Effects of recombinant human endostatin and its synergy with cisplatin on circulating endothelial cells and tumor vascular normalization in A549 xenograft murine model[J].J Cancer Res Clin Oncol,2012,138(7):1131-1144.

[12] Peng XC,Qiu M,Wei M,et al.Different combination schedules of gemcitabine with endostar affect antitumor efficacy[J].Cancer Chemother Pharmacol,2012,69(2):239–246.

[13] Kirsch M,Strasser J,Allende R,et al.Angiostatin suppress malignant glioma growth in vivo[J].Cancer Res,1998,58(23): 4654-4659.

[14] Scappaticci FA,Fehrenbacher L,Cartwright T.Surgical wound healing complications in metastatic colorectal cancer patients treated with bevacizumab[J].J Surg Oncol,2005,91(3):173-180.

Clinical Application of Rh-endostain in Early Postoperative Adjuvant Treatment of Non-small Cell Lung Cancer Patients

ZHU Qiang, ZANG Qi, WANG Wei, CAO Ming, ZHEN Tian-chang, SU Gong-zhang, JIANG Zhong-min
(Department of Thoracic Surgery, Qianfoshan Hospital Affiliated Shandong University, Jinan, 250014, China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of rh-endostain (EndostarTM) in early adjuvant treatment of non-small cell lung cancer patients undergoing radical surgical treatment.MethodsFrom October 2007 to March 2009, 38 patients with radical pneumonectomy and systemic lymph node resection received rh-endostain injection as early adjuvant treatment. As a control group, 37 patients simultaneously underwent radical resection, and only received adjuvant chemotherapy subsequently after operation 3 weeks. The clinical outcomes including progress-free survival (PFS), overall survival(OS) as well as incidence of serious complications were compared between the two groups.ResultsCompared with control group, the average PFS and the median PFS in EndostarTM treatment group respectively prolonged for 9.8months and 8.8 months (P<0.05). There was significant difference in overall 5-year survival parameters between two groups. The 5-year overall survival rate,the average survival time and the median survival time in treatment group and control group were 47.4% VS 29.7%, 50.1months VS 42.1months and 59.3 months VS 43.5 months respectively(P<0.05). Only one patient in treatment group had poor healing of chest incision. The others in the two groups had no complications including bronchopleural fistula, infection and so on.ConclusionsCompared with adjuvant chemotherapy after radical resection 3 weeks alone in early to moderate NSCLC patients, the addition of EndostarTM to adjuvant chemotherapy regimen results in significantly improvement in long-term effect. The therapeutic strategy of Multi-targeted antiangiogenic drug combined with adjuvant chemotherapy in NSCLC patients’early adjuvant treatment after operation will be used widely in future.

Carcinoma, non-small-cell lung; Recombinant human endostatin; Treatment outcome; Clinical trial

R734.2

B

1671-8194（2017）12-0027-04

*通訊作者:E-mail: qizang2005@sina.com