單中心維持性血液透析患者死亡原因分析

徐彩棉，夏國宏，李軼潔

（北京市和平里醫院 血液凈化中心，北京 100013）

單中心維持性血液透析患者死亡原因分析

徐彩棉，夏國宏，李軼潔

（北京市和平里醫院 血液凈化中心，北京 100013）

目的：探討維持性血液透析患者死亡原因及影響因素。方法：回顧性分析我院2009年1月～2015年12月透析時間＞3個月死亡的維持性血液透析患者（死亡組）57例臨床資料，及死亡前1個月血紅蛋白、血清白蛋白等相關指標，并與同期生存患者（生存組）72例進行比較。結果：維持性血液透析患者死亡主要原因為心血管疾病、腦血管疾病及感染性疾病。死亡組同時合并糖尿病、心血管疾病情況較生存組顯著增多（P＜0.05），死亡組體重指數、血紅蛋白、血清白蛋白、甘油三酯、血磷顯著低于生存組（P＜0.05）；死亡組超敏C反應蛋白顯著高于生存組（P＜0.05）。結論：維持性血液透析患者主要死亡原因為心腦血管疾病及感染，同時合并心血管、糖尿病、營養不良、慢性炎癥、鈣磷代謝紊亂可能為其高危因素。

維持性血液透析；死亡原因；影響因素；營養不良；C-反應蛋白

維持性血液透析 （maintenance hemodialysis，MHD）是延續慢性腎臟病患者生命的最重要治療手段，隨著血液透析技術的不斷進步，患者生存時間雖得到延長，但MHD患者死亡率仍較其他患者高。因此探討維持性血液透析患者死亡原因及影響因素，對于改善患者預后，提高生存率尤為重要。本研究的目的通過對我院2009年1月～2015年12月透析時間＞3個月的維持性血液透析死亡患者臨床資料及死亡前1個月相關指標進行回顧性分析，并與同期生存患者進行比較，探討其死亡原因及影響因素，為進一步提高生存率提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取我院2009年1月～2015年12月透析時間＞3個月的維持性血液透析患者，其中死亡患者（死亡組）共計57例，男24例、女33例；年齡40～86歲，平均70.77±12.10歲。原發病：糖尿病腎病24例（43%）、慢性腎小球炎15例（26%）、慢性腎小管間質性腎炎8例 （14%）、多囊腎4例（7.0%）、高血壓病腎損害3例（5.2%）、腫瘤、原因不明患者2例（3.5%）、血管炎1例 （1.3%）。同期生存患者（生存組）72例：男41例、女31例；年齡33～82歲，平均61.94±14.92歲。

1.2 研究方法

所有患者均使用德國產費森4008s及日本東麗TR8000透析機，采用常規碳酸鹽透析液，聚砜膜透析器，流速在 200～300ml/min，透析速度500ml/min，每周透析3次，每次4h。肝素或低分子肝素抗凝。

回顧分析死亡患者年齡、透析齡、合并癥、血壓情況及死亡前1個月體重指數（BMI）、血紅蛋白（Hgb）、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、尿酸（Ur）、血清白蛋白（ALB）、血鈣（Ca）、血磷（P）、總膽固醇酯（CHO）、甘油三酯（TG）、血糖（Glu）、Kt/V、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）的水平，并將上述指標與同期生存組患者進行比較。

1.3 統計學分析

SPSS 21.0軟件包進行統計分析，計量資料的組間比較采用獨立樣本t檢驗。

2 結果

2.1 死亡原因

透析時間＞3個月維持性血液透析死亡患者共計57例，其中感染死亡12例、心肌梗死9例、心力衰竭8例、猝死7例、腦出血8例、腦梗塞6例、消化道出血3例、高血鉀2例、腫瘤2例。可見心血管死亡占42%，為死亡主要原因；腦血管意外占24.5%，位居第二；感染占21%，位居第三。

2.2 死亡組與生存組各指標比較結果

死亡組患者在年齡上明顯高于生存組，透析齡短于生存組，同時合并糖尿病、心血管疾病情況較多。死亡組收縮壓、舒張壓、BMI、Hgb、ALB、BUN、Cr、TG、P等指標均低于生存組，hs-CRP高于生存組，Glu、Ca、Ur、CHO、Kt/V、iPTH、鐵蛋白較生存組無明顯差異，見表1。

表1 死亡組與生存組各指標比較

3 討論

本研究資料顯示，慢性維持性血液透析患者原發病以糖尿病腎病為首位（占43%），慢性腎小球腎炎占26%。死亡原因中，心血管事件死亡位于首位，主要表現為心肌梗死、心力衰竭及猝死。第二位的致死病因為腦血管意外，其次為感染。北京市血液凈化質量控制和改進中心的第2次年度報告（ADR2011）顯示，北京市2010年新進入的血液透析患者中糖尿病為首位病因（構成比40.1%）[1]死亡原因前3位分別是心力衰竭、感染、腦血管意外[2]。

心血管事件的發生可能與患者同時合并心血管疾病、長期高血壓、糖尿病、脂質代謝紊亂等因素有關。2007年BJHDQCIC統計結果分析，在透析患者首次透析時缺血性心臟病患病率為43．5%，心肌梗死患病率為13．8%，心律失常患病率為30．5%，充血性心力衰竭患病率為48．4%，高血壓患病率為87．7%，腦血管病患病率為19．6%，外周血管病患病率為12．9%[3]。本組資料顯示，死亡組合并心血管并發癥37/57（65%），生存組合并心血管并發癥31/72（42%），兩者比較具有統計學差異。死亡組維持性血液透析患者合并糖尿病比例為28/57（49%），生存組合并糖尿病為24/72（33%），兩者比較具有統計學差異。提示合并心血管疾病、糖尿病是影響預后的重要因素。鄺紅漫等[4]觀察糖尿病終末期腎病維持性血液透析患者1年、3年死亡率為21.6%和40.3%，均高于非糖尿病終末期腎病組13.6%和27.3%。DOPPS2012（透析預后與實踐方案）研究結果糖化血紅蛋白與死亡率成U型曲線，當HA1c＞9%和＜5%時，死亡率均明顯增加[5]。張露等[6]認為，糖尿病、透析前充血性心力衰竭史、左心室肥厚可能是維持性血液透析患者死亡的危險因素。長期高血壓導致心肌代償性肥厚、心臟肥大、心臟順應性降低及收縮功能減退，甚至出現心肌缺血、心肌梗死、惡性心律失常等心血管并發癥。但本組資料中，死亡組收縮壓及舒張壓均低于生存組，具有統計學差異，可能與疾病晚期心臟泵功能衰竭有關。DOPPS2012研究認為透析前收縮壓維持在130～159mmHg，舒張壓維持在60～99mmHg時，死亡風險最低[7]。

心血管事件的發生還可能與慢性腎臟病、長期透析所導致的營養不良、慢性炎癥有關。國外研究資料顯示MHD患者營養不良患病率約為20%～70%[8，9]，而營養不良使心腦血管、感染發病率增加，導致住院率及死亡率增加[10]。本資料中反映患者營養狀況的各項指標如BMI、Hgb、ALB、BUN、Cr、P，死亡組均明顯低于生存組，具有統計學差異，提示營養不良情況下患者心腦血管、感染發病率明顯增加。Jin-Bor Chen等[11]的研究認為，一段時間內血清白蛋白水平的達標率（＞3.5g/dl）及平均血清白蛋白水平與心血管病病死率具有明顯相關性。研究中還顯示，低水平的白蛋白達標率同時存在低水平Hgb、Alb、BUN、Cr、K、P。長期血液透析患者廣泛存在微炎癥狀態。CRP作為一種炎癥反應蛋白，是慢性炎癥狀態下細胞因子產生的標志，因而是慢性炎癥的最敏感而特異的指標[12]。DOPPS2011研究結果提示CRP與心血管疾病及感染發生具有一定相關性，是長期維持性血液透析患者獨立的強烈的死亡風險預測因子[13]。本研究中死亡組患者hs-CRP明顯高于生存組，具有統計學差異。

此外，維持性血液透析患者中普遍存在的鈣磷代謝紊亂也是心血管事件發生的重要原因。鈣磷升高均可增加透析患者的死亡率，尤其高血磷。DOPPS2008研究結果顯示，血磷水平維持在3.6～5.0mg/dl時死亡率最低，＞7.0mg/dl時具有較高死亡率[14]。2011年大型薈萃顯示血清磷＞1.78mmol/L時，每升高1mg/dl，心血管死亡風險上升10%，全因死亡風險增加18%[15]。研究證實，高血磷是血管鈣化特別是冠狀動脈鈣化的獨立危險因素，而血管鈣化被認為是透析患者心血管事件相關死亡及全因死亡的主要危險因素[16，17]。本研究中死亡組患者血磷水平低于生存組，可能與其營養不良有關。DOPPS2008研究結果提示過低的血清磷也會導致死亡率的增加[14]。

[1] 北京市血液透析登記——2011年年度報告 [J].中國血液凈化，2011，10（10）：1-23.

[2] 北京市血液凈化質量控制中心.歷年血液透析患者死亡率和死亡原因構成[J].中國血液凈化，2012，11（Suppl）：15-25.

[3] 李明旭，陳洪，周春華.2007年北京地區在透析血液透析患者進入透析時心腦血管合并癥-BJHDQCIC統計結果分析[J].中國血液凈化，2010，9（4）：227-229.

[4] 鄺紅漫，王唏，潘麗萍.糖尿病終末期腎病維持性血液透析患者死亡原因分析[J].中國當代醫藥，2010，17（2）：141-144.

[5] Ramirez S，McCullough K，Thumma J，et al.Hemoglobin a1c levels and mortality in the diabetic hemodialysis population：findings from the dialysis outcomes and practice patterns study（DOPPS）[J].Diabetes Care，2012，35（12）：2527-2532.

[6] 張露，孫偉，華建武，等.維持性血液透析患者死亡原因分析[J].臨床薈萃，2014，29（12）：1375-1378.

[7] Robinson B，Tong L，Zhang J.Blood pressure levels and mortality risk among hemodialysis patients in the dialysis outcomes and practice patterns study[J].Kidney Int，2012，82：570-580.

[8] Kopple JD.Protein-energy malnutrition in maintenance dialsispatients[J].Am J ClinNutr，1997，65：1544-1557.

[9] Aparicio M，Chauveau P，Azar R，et al.Nutritional status of haemodialysis patients：a French national cooperative study [J].Nephro Dial Transplant，1999，14：1679-1686.

[10]Marcén R，Teruel J，Angel de la Cal M，et al.The impact of malnutrition in morbidity and mortality in stable haemodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant，1997，12：2324-2331.

[11] Chen JB，Cheng BC，Yang CH，et al.An association between time-varying serum albumin level and the mortality rate in maintenance haemodialysis patients：a five-year clinical cohort study[J].BMC Nephrology，2016，17：117.

[12] Panichi V，Migliori M，Pietro S，et al，The link of biocompatibility to cytokineproduction [J].KidneyInt，2000，58（Suppl）76：s96-s103.

[13] Takehiko K，Lin T，Bruce M，et al.C-Reactive protein and mortality in hemodialysis patients：The dialysis outcomes and practice patterns study （DOPPS）[J].Nephron Clin Pract，2011，117：c167-c178.

[14] Tentori F，Blayney MJ，Albert JM，et al.Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium，phosphorus，and PTH：The dialysis outcomes and practice patterns study（DOPPS）[J].Am J Kidney Dis，2008，52：519-530.

[15] PalmerSC，Hayen A，MacaskillP，etal.Serum levelsof phosphoruus，parathyroid hormone，and calcium and risks of death and cardiovascular disease in individuals with chronic kidney disease：asystematicreview and metaanalysis[J].JAMA，2011，30（11）：1119-1127.

[16] Da Shang，Qiong hong Xie，Xiao lin Ge，et al.Hyperphosphatemia as an independent risk factor for coronary artery calcification progression in peritoneal dialysis patients[J]. BMC Nephrology，2015，16：107-114.

[17] Abdelmalek JA，Stark P，Wahher CP，et al.Associations between coronary calcification on chest radiographs and mortality in hemodialysispatientsL [J].Am JKidney Dis，2012，60：990-997.

R459.5

B

1001-0025（2017）01-0031-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.01.008

徐彩棉（1974-），女，主治醫師，醫學碩士。

2016-04-07

2016-11-22