cTnI、CK-MB及乳酸聯合檢測對急診老年嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患者預后的評估

王春源，李肖肖，丁 靜，勤 儉，杜雪平

(1.首都醫科大學宣武醫院 急診科，北京100053；2.首都醫科大學附屬復興醫院 月壇社區衛生服務中心；3.首都醫科大學附屬復興醫院)

cTnI、CK-MB及乳酸聯合檢測對急診老年嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患者預后的評估

王春源1，李肖肖2，丁 靜2，勤 儉1，杜雪平3

(1.首都醫科大學宣武醫院 急診科，北京100053；2.首都醫科大學附屬復興醫院 月壇社區衛生服務中心；3.首都醫科大學附屬復興醫院)

目的 研究急診老年嚴重膿毒癥及膿毒性休克患者血漿心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及動脈血乳酸水平的變化及其對預后的評估。方法 收集首都醫科大學宣武醫院急診老年嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者98例,就診后予cTnI、CK-MB、乳酸等檢查,并行APACHEⅡ評分(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ)和SOFA(Sequential Organ Failure Assessment,SOFA)評分,早期目標導向性治療(EGDT)后6 h復測血乳酸水平，隨訪28天,依據患者的預后分為存活組和死亡組,分別比較存活組和死亡組cTnI，CK-MB，乳酸，APACHEⅡ評分及SOFA評分區別;比較膿毒性休克和嚴重膿毒癥組的cTnI,CK-MB，乳酸，APACHEⅡ評分及SOFA評分的區別；并進行cTnI,CK-MB，乳酸與APACHEⅡ評分、SOFA評分的相關性分析；通過分析ROC曲線下面積(AUC)確定cTnI、CK-MB、乳酸對老年嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者預后的評估價值。結果 膿毒性休克組患者cTnI、CK-MB、乳酸、APACHEII評分和SOFA評分大于嚴重膿毒癥組;死亡組cTnI、CK-MB、和乳酸均大于存活組(P<0.05);cTnI、CK-MB、乳酸水平與APACHElI評分、SOFA評分具有顯著相關性(相關系數r=0.675-0.899，P<0.05),cTnI、CK-MB、乳酸預測死亡ROC曲線下面積分別為0.846、0.949、0.809、0.829，通過logistic回歸所得聯合預測概率ROC曲線下面積為0.979(P<0.05)。結論 急診膿毒性休克以及老年嚴重膿毒癥患者采用cTnI、CK-MB和動脈血乳酸聯合檢測，對其病情和預后有著非常重要的評估價值,cTnI、CK-MB、和乳酸水平愈高提示患者預后愈差。

心肌肌鈣蛋白I(cTnI);肌酸激酶同工酶(CK-MB);乳酸;膿毒癥;預后

(ChinJLabDiagn,2017,21:0774)

隨著社會老齡化進程加速,急診老年膿毒癥患者數量及病情嚴重程度呈逐年上升趨勢，是危重老年患者主要死亡病因之一[1]。如果臨床醫師能夠更準確的對來診膿毒癥老年患者進行早期病情評估,就能更有效的阻斷其病程進展,改善預后,降低死亡率。嚴重膿毒癥及膿毒癥休克老年患者存在著多個臟器的多項生理生化指標的明顯異常,因此單一的指標并不能有效的早期評估患者的病情進展及預后。本研究旨在探索急診膿毒癥休克以及老年嚴重膿毒癥患者應用cTnI、CK-MB和動脈血乳酸聯合檢測對其預后的評估價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采集2014年9月-2016年9月于首都醫科大學附屬宣武醫院急診科就診的嚴重膿毒癥以及老年膿毒性休克患者98例,所有患者排除急性冠脈綜合征及急性腦血管疾病,同時除外既往有嚴重肝腎疾病、嚴重心臟病、惡性腫瘤晚期、嚴重糖尿病并發癥、住院時間短于5 d以及放棄治療患者?；颊叩哪挲g范圍為65-92歲,平均年齡78.10±6.68歲,其中男40例,女58例。依據2012年國際膿毒癥會議制定標準選擇病例[2],包括肺部感染49例,泌尿系感染14例,腹腔感染7例盆腔感染6例,皮膚感染12例,其他感染10例。其中膿毒癥休克患者43例,標準為充分進行液體復蘇前提下仍為持續低血壓狀態(收縮壓<90 mmHg,平均動脈壓<70 mmHg,或成人收縮壓下降>40 mmHg) 診斷為膿毒癥休克；老年嚴重膿毒癥55例,標準為:(1)凝血異常；(2)急性少尿；(3)急性肺損傷;(4)高膽紅素血癥;(5)高乳酸血癥;(6)肌酐升高≥0.5 mg/dl;(7)血小板減少。包含以上條目之一者診斷為嚴重膿毒癥。嚴格按照2012年嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南[2]治療所有患者。所選患者死亡23例，存活75例。

1.2 方法

患者就診后即刻進行生化全項，血氣分析， cTnI，CK-MB,動脈血乳酸，凝血和血常規等檢查以及記錄尿量,根據患者檢查結果行APACHEⅡ評分及SOFA評分，來診后予以早期目標導向治療，6小時復測乳酸水平，隨訪28 d,依據預后將患者分為存活組和死亡組。存活組患者75例,男34例,女41例;死亡組23例,男6例,女17例。分別比較存活組和死亡組cTnI、CK-MB、乳酸水平、APACHEⅡ評分和SOFA評分的區別;比較膿毒性休克和嚴重膿毒癥組患者cTnI、CK-MB、乳酸水平、APACHEⅡ評分和SOFA評分的差別;分析cTnI、CK-MB、乳酸與SOFA評分、APACHEⅡ評分的相關性;采用ROC曲線下面積對cTnI、CK-MB和動脈血乳酸預測膿毒性休克以及老年嚴重膿毒癥患者28 d死亡的價值進行分析。

1.3 統計學方法

數據統計分析采用SPSS22.0軟件,以均數±標準差表示計量資料,應用獨立樣本t檢驗,計數資料采用χ2檢驗;cTnI、CK-MB、乳酸與APACHEⅡ評分、SOFA評分變化采用Pearson相關性分析;采用二元logistic回歸計算聯測預測概率，分別繪制ROC曲線,分析cTnI、CK-MB和乳酸對死亡預測的ROC曲線下面積,以P<0.05作為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者就診時cTnI、CK-MB、乳酸、SOFA評分和APACHEⅡ評分及死亡率對比

膿毒性休克組的cTnI、CK-MB、乳酸、SOFA評分和APACHEⅡ評分以及死亡率與嚴重膿毒癥患者組相比,差異顯著，見表1。

表1 兩組cTnI、CK-MB、乳酸、APACHEⅡ評分、SOFA評分及死亡率比較

2.2 死亡組和存活組cTnI、CK-MB、乳酸與APACHEⅡ評分和SOFA評分的比較

死亡組的cTnI、CK-MB、乳酸、SOFA評分和APACHEⅡ評分與存活組相比,差異顯著，見表2。

表2 死亡組和存活組cTnI、CK-MB、乳酸、APACHEⅡ評分及SOFA評分比較

2.3 膿毒性休克和嚴重膿毒癥組cTnI、CK-MB、乳酸與APACHEⅡ評分和SOFA評分相關性分析

cTnI、CK-MB、乳酸水平與APACHElI評分、SOFA評分具有顯著相關性(相關系數分別為:r=0.675-0.899)，見表3。

表3 cTnI、CK-MB乳酸與APACHEⅡ評分和SOFA評分相關性分析(P<0.05)

2.4 cTnI、CK-MB、乳酸(入院時)及乳酸(入院6h)評估患者28 d病死率ROC曲線下面積(AUC)比較

ROC曲線分析結果發現cTnI、CK-MB、乳酸(入院時)及乳酸(入院6h)對死亡預測的AUC分別為0.846、0.949、0.809、0.829，提示cTnI、CK-MB、乳酸對于評估老年膿毒性休克和嚴重膿毒癥患者預后均有較好的敏感性和特異性，logistic二元回歸發現cTnI、CK-MB與乳酸(入院6h)具有較好擬合優度(P>0．05)，三者聯合檢測的AUC為0.979，提示cTnI、CK-MB及乳酸(入院6 h)聯合檢測對評估老年膿毒性休克和嚴重膿毒癥患者預后具有更好的敏感性(P<0.05)。見圖1。

3 討論

膿毒癥是全身性炎癥反應綜合征,由感染性因素導致。是宿主防御系統對入侵病原微生物產生的過度炎癥反應,可進展為嚴重膿毒癥、膿毒性休克和多器官功衰竭。APACHEⅡ評分及SOFA評分是目前醫學界公認的危重癥患者評分系統,因此本試驗通過APACHEⅡ評分及SOFA評分來判斷患者病情的嚴重情況。多種生物標志物在膿毒癥的早期診療及預后評估中發揮重要作用,應用多種生物標志物聯合檢測來評估膿毒癥患者病情及預后,可以提高其準確性及特異性[3]。本試驗選用了臨床上易于早期獲取的cTnI、CK-MB及動脈血乳酸水平進行研究,發現患者乳酸及cTnI水平與上訴評分系統存在很好的正相關,且該三項指標聯合監測能夠很好的評估嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患者的病情嚴重程度。

圖1 cTnI、CK-MB、乳酸(入院時)及乳酸(入院6 h)評估患者28 d病死率ROC曲線下面積比較

研究表明膿毒性休克患者存在心肌酶的升高[4,5]。cTnI及CK-MB對反映心肌損害有較高特異性，應用動態監測,不僅可以反映出心肌的受損情況,還能對受累組織的廣泛程度及嚴重性進行顯示。當心肌細胞受損后,cTnI、CK-MB隨之釋放入血而被檢測到。膿毒癥患者心肌酶水平升高由多種機制參與,其中全身炎癥反應綜合征引起的“瀑布效應”是導致心肌損傷的主要因素[6],其它機制還包括激活的中性粒細胞、巨噬細胞對心肌的直接損害;應用大劑量的血管活性藥物可以增加組織氧耗從而進一步導致心肌細胞缺氧和損害;大量、快速的液體復蘇治療可以使得心室充盈壓力以及心肌張力迅速升高,也有導致心肌細胞受損的可能;腎素-血管緊張素系的過度激活加重心肌損害等[7-11]。以上原因導致心肌運動功能減退,心室舒張功能和射血能力的下降[12]，引起循環衰竭。本研究中,兩組的cTnI及CK-MB均明顯增高,提示老年膿毒癥患者容易出現心肌損傷，心肌酶的水平變化和感染嚴重程度具有相關性,隨著感染的加重,受累的組織則會越廣泛,其活性水平亦會越高。因此在非心肌梗死的老年嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患者,cTnI及CK-MB可以反應患者病情嚴重程度以及預后。

人體內乳酸是無氧酵解的產物,主要在肝臟代謝分解,機體組織在缺氧的情況下會產生大量的乳酸,因此在臨床生乳酸可以作為反應機體組織器官的灌注及氧代謝情況的重要指標,嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患者機體組織明顯耗氧增加及氧供下降,器官組織灌注不足,葡萄糖吸收、轉化、利用障礙,兒茶酚胺水平的升高[13],乳酸清除能力下降,以上因素造成高乳酸血癥。因此膿毒癥患者早期血乳酸水平能夠在一定程度上對疾病的嚴重程度以及機體的狀態進行反映,而這可以作為對膿毒癥患者預后評估的一項重要指標[14]。由于血乳酸水平受諸多因素影響,因此本研究排除了惡性腫瘤、重度營養不良、嚴重肝功能不全、晚期肝硬化等影響乳酸生成和代謝因素的影響,研究顯示，血乳酸的水平越高，患者的病情則會越嚴重，其與患者的預后相關性密切。

本研究中膿毒癥老年患者中也存在單純TnI、CKMB水平或單純乳酸水平明顯的升高，這部分患者的預后不一定很差，而同時出現TnI、CKMB及乳酸水平明顯升高的膿毒癥老年患者死亡率明顯增加，提示由于老年人各個臟器儲備功能不足，尤其是心臟儲備功能，因此膿毒癥引起心肌損傷后更容易影響其心臟收縮及舒張功能，如果經過早期的積極治療后患者心臟儲備功能能夠滿足機體循環代謝需求，那么即使心肌酶水平升高，但并沒有出現病情的進一步惡化，預后仍較好；如果予以早期目標導向性治療后患者心臟儲備功能不能滿足機體代謝需要，就會出現嚴重的循環障礙，導致全身多器官組織灌注不足，這種情況下乳酸水平持續升高，清除率明顯下降，提示預后差，死亡率高，也進一步說明了聯合檢測具有更明顯的優勢，因此cTnI、CK-MB及乳酸聯合監測能夠較好的預測嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患者的病情及預后?？紤]膿毒癥的起始和進行非常復雜,醫生可以依據患者入院時cTnI、CK-MB及乳酸變化水平來迅速、全面、科學地評估患者病情，以便可以選擇治療方案,進一步改善其預后。

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The level of cTnI,CK-MB and Lactate to evaluate prognosis of emergency elderly patients with severe sepsis and septic shock

WANGChun-yuan,LIXiao-xiao,DINGJing,etal.

(DepartmentofEmergency,XuanWuHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China)

Objective To study assessment value of early level of cardiac troponin I(cTnI),creatine kinase MB(CK-MB) and lactate in emergency elderly patients with severe sepsis and septic shock.Methods 98 cases of elderly patients with severe sepsis or septic shock patients were selected in Department of Emergency,XuanWu Hospital of Capital Medical University.cTnI,CI-MB and arterial blood lactate were examed immediately,Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡscores and Sequential Organ Failure Assessment scores was gived.Review blood lactate after 6 hours of early goal-directed therapy.The patients were divided into survival group and death group,according to the prognosis of patients with follow-up of 28d.The level of cTnI,CK-MB,lactate,APACHEⅡ scores and SOFA scores were compared between different groups;The correlation analysis were made between cTnI,CK-MB,lactate and APACHEⅡ scores,SOFA scores.The area under the ROC curve(AUC) was used to analysis death prediction value of cTnI,CK-MB and arterial blood lactate in the patients.Results The level of cTnI,CK-MB,lactate,APACHEII scores and SOFA scores in septic shock group were higher than those in severe sepsis patients;the level of cTnI,CK-MB,lactate,APACHEII scores and SOFA scores in death group were greater than those in survival group(P<0.05);the blood lactate,cTnI and CK-MB showed certain correlation with APACHEII scores and SOFA scores(r=0.675-0.899，P<0.05);The areas under the ROC curve of cTnI,CK-MB and blood lactate were 0.846,0.949,0.809 and 0.829 respectively.The area of combining probabilities under ROC curve gained from the logistic model was 0.979 (P<0.05).Conclusion The cTnI,CK-MB and blood lactate could evaluate the condition and prognosis of emergency elderly patients with severe sepsis and sepsis shock,the consistently high levels of cTnI,CK-MB and lactate were associated with poor prognosis.

Cardiac Troponin I,(cTnI);Creatine Kinase MB;lactate;sepsis;prognosis

衛生部衛生行業科研專項項目(201002011)

1007-4287(2017)05-0774-04

R592

A

2016-11-24)