對住院高額醫用限價材料費違規報銷情況的計算機審計思路方法

■羅 琿

對住院高額醫用限價材料費違規報銷情況的計算機審計思路方法

■羅 琿

醫用特殊材料是指醫療機構按照規定目錄向患者提供使用的與其治療項目相對應的一次性衛生材料、植入介入材料等，允許在基本治療項目之外單獨收費，是基本醫療保險診療項目中的重要組成部分，其中有些高額醫用特殊材料費用在一些手術中甚至占到手術總費用的60%以上，在醫療保險統籌基金支付中也占很大比例，為此，醫保管理部門對此類材料一般采用限價報銷管理。但如果管理不善，使得某些醫保定點醫療機構規避了基本醫保限制性結算規定進行結算報銷，必將造成國家醫保基金的流失。以下介紹去年對某地職工醫保審計中高額醫用限價材料費問題審查的一些思路和方法，以供參照。

一、根據工作需要，采集醫保部門的醫保電子數據表并進行整理，通過關聯、篩選最終生成高額限價醫用限價材料審計中間表

一是將采集到的“住院項目費明細表”為主，通過單據號碼為關鍵字段，與“住院結算單”（已去退費）、“住院項目費明細（已去退費）”、“定點醫療機構信息表”等數據表進行關聯，向內補充“定點醫療機構名稱”和“機構等級”、“參保人姓名”和“身份證號碼”、“結算時間”及出入院時間等字段信息，并根據定點醫療機構等級對應新增“定點醫療機構統籌報銷比例”字段，建立信用量更大、更適于審計需要的“住院項目費明細_關聯結算單表”。

SQL參考語句：

SELECTa.*，b.出院病種名稱，b.［醫院名稱］，c.定點醫院等級，（casewhenc.定點醫院等級＝'01' then 0.98 when c.定點醫院等級＝'02'then 0.95 when c.定點醫院等級＝'03'then 0.90 else 0.9 end）醫院統籌支付報銷比例，b.［醫生姓名］，b.姓名，b.身份證號，b.單位名稱，b.［結算時間］，b.入院時間，b.出院時間

into某地職工醫保住院項目費_關聯結算

from ［*數據庫］.［dbo］.［某地職工醫保住院項目費_去退費］a

innerjoin［某地城鎮職工醫保］.［dbo］.［醫院住院結算單_去退費］b

ona.［單據號］＝b.［單據號］

innerjoin ［*數據庫］.［dbo］.［定點醫療機構檔案_去重表］c

onc.定點機構名稱＝b.［醫院名稱］

注：新增“醫院統籌支付報銷比例”字段，根據某市職工醫保制度規定，醫院等級所對應的住院費用統籌支付比例：一級醫院98%，二級醫院95%，三級醫院90%，其他醫院參照三級醫院比例。

二是將收集到的“江西省基本醫療保險診療項目”、“服務設施目錄和醫用特殊材料目錄（2011試行版）”和“2011年后新增目錄明細”合并后導入 SQL數據庫，分別命名為“診療項目和服務設施目錄”和“醫用特殊材料目錄”。

三是在“住院項目費明細 _關聯結算單表”基礎上，與“醫用特殊材料目錄”表關聯，加入后者中的“目錄參考價格”、“目錄計價單位”、“［醫保支付類別］”、“單次住院最高限額”、“醫用材料名稱”等字段，新建“醫用特殊材料目錄限價審計表”。

SQL參考語句：

select*

into某地住院項目費明細 _醫用特殊材料目錄限價審計用表

from（（ selecta.*，b.［參考價格］as目錄參考價格，b.［計價單位］ as目錄計價單位，b.［醫保支付類別］，b.［單次住院最高限額］，b.［診療項目名稱］，b.醫用材料名稱

from ［疑點數據］.［dbo］.［某地職工醫保住院項目費_關聯結算］a

innerjoin［疑點數據］.［dbo］.［醫用特殊材料目錄］b

ona.［醫保中心項目編碼］＝b.［醫用材料醫保編碼］whereb.［單次住院最高限額］＞0）

union all

（selecta.*，b.［參考價格］as目錄參考價格，b.［計價單位］as目錄計價單位，b.［醫保支付類別］，b.［單次住院最高限額］，b.［診療項目名稱］，b.醫用材料名稱

from［疑點數據］.［dbo］.［某地職工醫保住院項目費_關聯結算］a

innerjoin［疑點數據］.［dbo］.［醫用特殊材料目錄］b

onsubstring（a.［醫保中心項目編碼］，1，20）＝b.［醫用材料醫保編碼］

wherea.［材料標志］＝'1'andb.［單次住院最高限額］＞0andsubstring（a.［醫保中心項目編碼］，21，21）＝'a'）） c

注：（1）項目明細表中材料標志＝1，表示該項目為醫用特殊材料；（2）項目明細表中屬于目錄內醫用特殊材料項目編碼位數為20位，而21位的專指進口材料，其對應編碼規則在正常編碼最后多加了“a”。

二、以創建的高額醫用限價材料審計中間表為主，審查違反目錄最高限價規定獲取醫保統籌支付待遇問題

（一）首先要熟悉掌握相關政策和所審查電子數據情況，以確定審計思路依據。

一是收集并掌握相關政策規定。根據我省《基本醫療保險醫用特殊材料目錄》（以下簡稱目錄）制定說明，我省醫保管理部門對部分目錄內醫用特殊材料逐一規定了單次治療可列入統籌基金支付范圍的最高限額，并規定超過最高限額部分的費用基本醫療保險不予支付，但目錄未具體說明每項材料最高限額指的是一次手術所有該項材料累計限價還是一次手術單個（塊）材料限價，在實際工作中由醫保管理部門具體解釋，也就是每項材料還有一個醫保報銷支付項目數量的規定。如：根據某地醫保管理部門政策規定，參保人在一次住院治療過程中，“四肢骨內固定材料”單次住院每個部位最高限額10000元，若患者多個不同部位骨折，每個部位使用四肢骨內固定材料（含鋼板、接骨板、螺釘等）（進口）單次住院最高限額10000元等。

二是充分了解所采集“職工醫保住院項目表”有關數據間關系。

某地職工醫保信息系統在計算高額限價材料醫保統籌支付金額時與其他項目費和藥費區分后單獨計算，其計算原則與此次采集住院項目明細表中字段關系如下：

單項材料總費用×（1－該材料自付比例）×所就醫醫院等級的統籌報銷比例，如超過對應的限價金額×合規的數量，則直接醫保報銷限價金額，即自理費用＝（單項材料總費用－限價金額×合規的數量）；如果未超過限價，則自理費用＝（單項材料總費用－單項材料總費用×（1－該材料自付比例）×所就醫醫院等級的統籌報銷比例）。

（二）根據不同材料限價及數量約束規定，分材料項目進行審查。

依據上述掌握的情況，我們將高額醫用限價材料費用是否按限價規定進行醫保基金報銷做為審計的關注點和切入點。以下是我們抽查“四肢骨內固定材料”項目的實施步驟：

1.首先從高額限價醫用特殊材料審計中間表中篩選出同一單據內“四肢骨內固定材料”超限價卻未按規定報銷統籌支付的單據記錄（先假設一張單據只能報一個部位計算），建立一張“四肢骨內固定材料限價審計重點表”。

SQL參考語句：

select［醫院名稱］，［所屬地區代碼］，單據號，［醫保中心項目編碼］，COUNT（單據號）——單同項目記錄，SUM（［總費用］）總費用，SUM（［自理費用］）自理費用，（SUM（［總費用］）－［單次住院最高限額］－SUM（［自理費用］）疑點金額

into四肢骨內固定材料限價審計重點表

from ［疑點數據］.［dbo］.［某地住院項目費明細_四肢骨內固定材料限價審計用表］

where（醫保中心項目編碼］＝'72033150000000010000' or［醫保中心項目編碼］＝'72033150000000010000a'）

groupby單據號，［所屬地區代碼］，［醫院名稱］，［醫保中心項目編碼］，［醫院統籌支付報銷比例］，［單次住院最高限額］

having（SUM（+［總費用］）－［單次住院最高限額］－sum（［自理費用］）＞0.1

and（sum（［總費用］）×0.9×［醫院統籌支付報銷比例］－［單次住院最高限額］）＞0.1

注：（1）目錄中“四肢骨內固定材料”的編碼有兩個，分別為72033150000000010000和72033150000000010000a'（進口）；（2）“＞0.1”是為考慮計算中四舍五入帶來的數據影響。

結果見下圖1：

2.對上述篩選出的表中單據，再關聯“住院項目費明細_關聯結算單表”和“診療項目和服務設施目錄”，選擇計價單位、單價、數量等字段，歸集每一張單據的所有手術項目信息；再依據市醫保管理部門具體限價規定，對上述數據表逐單核對分析參保人一次住院期間手術情況，從中判別參保人所接受不同四肢部位骨科手術的數量，從而確定疑點單據。

SQL參考語句：

select單據號，醫保中心項目編碼，項目名稱，費用時間，計價單位，單價，數量，總費用

from［某縣區城鎮職工醫保］.［dbo］.［住院項目費明細］

where單據號 in（select單據號 from［疑點數據］.［dbo］.［某縣區住院項目費明細_四肢骨內固定材料限價審計用表）

and［醫保中心項目編碼］ in（select［醫保中心項目編碼］ from ［診療項目和服務設施目錄］andleft（［服務項目編碼］，4）＝'3315'

unionall

select單據號，醫保中心項目編碼，項目名稱，費用時間，計價單位，單價，數量，總費用

where單據號 in （select單據號 from 醫用特殊材料目錄限價審計重點過渡表）

and（［醫保中心項目編碼］＝'72033150000000010000' or［醫保中心項目編碼］＝'72033150000000010000a'）

orderby單據號，醫保中心項目編碼，費用時間

注：目錄中，服務項目編碼為 3315*****開頭的項目包括全部骨科范圍手術。

以圖 1第一條記錄單據（標注灰色）為例，歸集其手術項目信息結果如下圖2：

相關數據反映，該病人此次住院期間只接受了一個部位的手術，而該單據“四肢骨內固定材料”費用共計21728元（按規定超出10000元限價），但因“四肢骨內固定材料”數量累計為3個，從而報銷金額未受10000元的限價控制，造成多報統籌支付7599.68元（見圖1該單據紀錄計算結果）。

3.對于上述通過計算機審計確定的疑點單據，需要調取參保人醫保基金報銷資料中出院記錄單、手術小結及醫院患者費用明細表等，并詢問醫保經辦機構或經辦醫院來最終確定問題。

仍以圖 1第一條記錄單據（灰色）為例，其出院記錄單截圖如下：

從上圖的出院記錄顯示參保人受傷一個部位并只進行了一個部位的骨內科手術，按規定應按一個部位計算醫保基金統籌支付，從而印證這張單據存在多報統籌支付的事實。

通過上述方法，我們篩選出某地在職工醫保高額醫用特殊材料報銷中多支付醫保統籌基金數百萬元。

三、對問題產生原因的分析和審計建議

就發現的問題，我們詢問了當地醫保管理部門及負責信息系統經辦人員，了解到某地醫保信息系統中計算材料限價金額是按一張單據中同一項目對應的“數量“字段匯總數量后再乘以該項目目錄限價來計算，系統不具有避免因數量輸入與限價規定不符而造成的超限價報銷費用功能，防控關鍵是醫保部門加強結算單據報銷審核，要求定點醫療機構嚴格按限價政策規定真實、正確向系統結算輸入項目及數量信息。如上述案例中，在醫保管理部門失察并且醫保信息系統有控制漏洞的情況下，高額醫保限價材料輸入信息系統不真實或材料數量總數超過限價規定數量，將造成多計醫保統籌支付。

針對存在的問題，我們提出規范化建議，要求醫保管理部門應加強醫用特殊材料目錄限價政策制定規范化管理，對高額限價材料具體報銷范圍和數量進行明確規定，防范醫保經辦人員自由裁量權過大，并加大制度執行的監督檢查；同時進一步優化和完善醫保基金信息系統的結算功能，更好利用信息技術限控超限價獲限醫保基金支付現象發生。

（作者單位：南昌市審計局）