現代精準神經外科

現代精準神經外科

主講專家王運杰

中國醫科大學附屬第一醫院神經外科主任

神經外科，俗稱腦外科，其實是以外科手術為主要治療手段，包含對顱腦疾病和脊髓脊柱疾病進行診治。神經外科診治的常見疾病大致可以分為神經系統腫瘤、創傷、血管病、功能性疾病和先天畸形等。

神經系統腫瘤。最常見的中樞神經系統惡性腫瘤是膠質瘤，腫瘤位于腦實質內，因位置、大小不同而給病人造成不同種類、不同程度的功能障礙。手術與否、手術的具體方案、術后輔助治療方案依病人、病情而異。大多數膠質瘤病人通過手術治療可以減輕癥狀、明確病理診斷和分級，為后續的放療、化療提供指導依據。其他的惡性腫瘤常見有轉移瘤，即身體其他部位的惡性腫瘤遠隔轉移到顱內或椎管內引起癥狀，多見原發灶為肺癌、乳腺癌等。如果病人病情允許，神經外科手術治療仍可以緩解病人癥狀，進而延長生存期。最常見的中樞神經系統良性腫瘤是腦膜瘤，多數腦膜瘤生長相對緩慢，但仍然需要手術治療。手術難度因腫瘤位置、臨近或包繞重要血管、神經組織而異；少數腦膜瘤也見復發。其他常見的中樞神經系統良性腫瘤包括：位于鞍區的垂體腺瘤、顱咽管瘤、生殖細胞瘤，常給病人造成內分泌功能障礙、視力視野障礙；位于后顱窩的聽神經瘤，引起病人耳鳴、聽力下降；位于椎管內的脊膜瘤或神經鞘瘤，引起病人肢體運動、感覺障礙、大小便障礙等。還有先天性腫瘤，如皮樣囊腫和表皮樣囊腫等。神經系統腫瘤的治療以外科手術為主，顯微鏡下的精細操作是高質量切除腫瘤的重要保障；神經內鏡可以有選擇地進一步助力手術。除了以手術治療為主，還有的神經系統腫瘤通過手術或立體定向方式活檢明確病理性質后，可以采用其他非手術治療方案有效減小病灶、緩解癥狀，甚至可以使病灶完全消失，如生殖細胞瘤可以采用放射治療，淋巴瘤可以應用激素治療。腫瘤切除后送檢病理診斷，仍然被視為診斷的金標準；隨著科學技術發展，更加全面深入的分子病理診斷可以為病人的后續治療和判斷預后提供重要參考。神經系統腫瘤的發生多不可控，大眾可以通過自查、體檢，或者有癥狀時對疾病早發現、早治療。病人除了住院期間配合醫生治療，出院后仍需要遵照醫囑按期復查，必要時進行后續治療。

相比之下，對創傷性疾病和腦血管病的預防，大眾則可以做很多以防患于未然。目前，交通事故是顱腦創傷的首要原因，遵守交通法規，安全出行可以大大減少創傷性疾病的發生。一旦發生顱腦創傷，病人病情變化可能非?？欤枰杆賹⒉∪怂偷结t院進行觀察、救治。

腦血管病。腦血管病致死率、致殘率高，常給病人及病人的家庭在經濟、精神上造成長期的負面影響。病人多有長期慢性基礎疾病，如高血壓、高血脂、糖尿病，多有危險因素和誘發因素，如吸煙、大量飲酒、肥胖、情緒激動、排便費力等，急性發作為出血性或缺血性腦卒中。積極去除危險因素、控制基礎疾病可以有效減少腦血管病的發生。因此，預防腦卒中是上策。國家衛計委積極推廣的腦卒中篩查項目中還包括無創性超聲檢查是否存在頸動脈狹窄、斑塊。神經外科的支架植入術、頸內動脈內膜剝脫術是預防缺血性腦卒中的有效干預手段。對于已經發生缺血性腦卒中的病人，在發病早期6小時內，可能有機會進行血管內取栓或溶栓治療；超出時間窗的病人，需要對腦組織缺血程度以及腦血管情況進行評估，部分病人適合接受血管內支架植入或者血管間“架橋”手術。出血性腦卒中，常見的有高血壓腦出血，多發生在基底節區、小腦或腦干，造成病人偏癱、失語，甚至昏迷。治療上，依據病情可能采用開顱清除血腫、留置引流管注射藥物溶解血塊等方式。另一類常見的顱內出血是蛛網膜下腔出血，多由于顱內大血管管壁薄弱處在血流沖擊下形成動脈瘤，如車胎上鼓起一個包，動脈瘤破裂造成出血到蛛網膜下腔，或者同時形成腦內血腫；治療上，依據病情可以采用血管內介入栓塞或者開顱夾閉動脈瘤，病情危重者可能根本沒有手術治療的機會。腦卒中，無論出血性或者缺血性，在手術治療過程中及之后，都依然強調要盡可能地去除危險因素、控制基礎疾病。一旦病人病情相對平穩，建議早期開始規范的康復訓練，盡可能促進病人功能恢復。中樞神經系統血管性疾病，還有由于發育異常造成的腦或脊髓血管畸形，如動靜脈畸形：血液本應該由動脈供血給腦或脊髓組織之后再匯集到靜脈血管，但是此類病人卻是動脈血直接流入靜脈血管，病人多因出血或癲癇起病到醫院就診。治療方案依病人、血管畸形的具體情況而定，大體上可以有介入栓塞、開顱手術切除、放射治療三種方式治療，一些時候需要此三種治療方式中兩種或三種配合使用。還有一種相對比較少見的先天發育異常血管性疾病，叫煙霧病，因顱底血管發育不良，在血管造影中呈煙霧狀而得名。它可能以缺血或者出血起病，因病情不同。部分病人可以通過手術使病情得到改善。

神經系統功能性疾病。神經系統功能性疾病中，為大眾熟知的是癲癇，俗稱羊角風。對于繼發性癲癇、難治性癲癇、原發性癲癇，外科手術是較為有效的治療方式。近年來，帕金森病越來越為人們所認識。它多在老年人中發病，表現為運動遲緩、走路不穩、肌肉強直、靜止性震顫等，可同時伴有情緒、睡眠障礙。當藥物治療難于控制病情，經過評估，部分病人可以接受外科深部腦刺激（DBS）手術，通過向病人體內植入電極、刺激腦干核團，可以有效緩解癥狀、控制疾病進展，很多病人可以實現立竿見影的治療效果。除此之外，對于藥物難于控制的，或者難以耐受藥物治療的三叉神經痛、面肌痙攣病人，神經外科微血管減壓術是安全、有效的治療手段。

脊髓脊柱疾病。脊髓脊柱疾病，除了腫瘤、血管病之外，還有顱頸交界處發育異常、外傷損傷等，可以通過外科手術治療。近年來，已經技術成熟的半椎板手術對于病變偏于一側的病人可以減少創傷；椎板還納、固定技術增加了病人術后的脊柱穩定性，進一步提高病人術后生活質量。神經外科顯微鏡下治療椎間盤脫出，效果很好。

近幾年來，神經重癥醫學應需而出，對涉及多器官多系統的、復雜的神經外科病例，能以嚴格的環境、嶄新的理念、多種監測設備，為病人提供更加全面、精致的綜合治療。它為神經外科救治“高難”助推加力、保駕護航。

主講專家：

王運杰，中國醫科大學附屬第一醫院神經外科主任、教授、博士研究生導師，享受國務院特殊津貼，國家二級教授、國家科技進步獎評委。中華醫學會神經外科分會副主任委員，現任中華醫學會神經外科分會秘書長、常務委員，中國醫師協會神經外科腫瘤組主任委員，遼寧省神經外科學會主任委員等職。獲得“遼寧省名醫”及“中國名醫百強”稱號。先后主持完成國家自然科學基金2項、衛生部基金2項、國家“十五”課題子課題1項、國家“十一五”課題子課題3項，在研國家“十二五”課題子課題2項，獲遼寧省科技進步獎二等獎2項、三等獎7項、發明專利2項。發表論文近300篇，SCI收錄40余篇，出版專著12部。已培養博士、碩士研究生70余名，在讀博士、碩士研究生近20名。

本欄編輯／白華鮮 郵箱／baihuaxian809@qq.com