淺論醫院常見醫療欠款形成原因及應對策略

張志學

[摘要]2016年3月5日李克強總理在第十二屆全國人民代表大會第四次會議上做的政府工作報告中特別指出了2016年政府的重點工作包括：“協調推進醫療、醫保、醫藥聯動改革，擴大公立醫院綜合改革試點城市范圍，協同推進醫療服務價格、藥品流通等改革。”由此可見，政府對此次醫改的決心之大前所未有。醫改后所有銷售的藥品取消了藥品加成，沒有了利潤，如果有藥品過期或者破損，那么單藥品一項甚至是虧損的。目前唐山市范圍內已經有16家公立醫院進行了醫療改革，取消了藥品加成，醫技檢查類項目收費下降10%，同時提高了護理費、處置費、手術費等體現醫護人員醫療技術的收費項目，此次醫改后僅開灤總醫院一家公立醫院就預計損失652萬元的收入，在國家補貼不能及時到位的情況下，醫院資金鏈異常緊張。企業的生命血液是現金流，而醫院的現金流的保障來自兩個方面：一是保證應收賬款及時回收，避免出現壞賬；二是減少醫療欠款。文章只對如何減少醫療欠款進行簡單的論證分析。

[關鍵詞]公立性醫院；醫療欠款；應對策略

醫療欠款是指醫院為其他單位或個人提供醫療服務而產生的債權，主要包括門診病人的醫療欠款和住院病人的醫療欠款。通常醫療欠款的金額與醫院的等級成正比例關系，即醫院等級越高，醫療欠款金額越大，已經嚴重影響到了醫院的正常就醫環境。

1醫療欠款的分類及成因

醫療欠款按照欠款途徑分類主要為：門診醫療欠款、住院醫療欠款、醫保拒付產生的醫療欠款。由于三種醫療欠款的結算方式不同，導致各自所占的比例有很大的差距，其中門診醫療欠款由于門診特殊的結算方式，一般情況下不會產生醫療欠款，只有個別醫院的特殊情況會產生一些，但金額一般不會太大；住院醫療欠款所占的比例一般會達到30%～40%；醫保拒付產生的醫療欠款一般會達到60%～70%，下面對以上三種醫療欠款的成因進行簡要的分析。

11門診醫療欠款

門診看病的費用一般不高并且都是在門診窗口即時結算，為什么還會產生醫療欠款？的確門診醫療欠款并不多見，但是也有個別情況的出現，如醫院與某企業簽署了企業傷工就醫合同，合同規定：某企業的傷工來醫院門診看病，醫院提供綠色通道，即患者憑就醫卡先看病，所有醫藥費待月底一并結算。由于門診費用不高，一般合同單位不會拖欠醫藥費，但是當企業出現經營困難或者企業破產倒閉時，醫院由于沒有及時清欠，就可能出現門診醫療欠款。

12住院醫療欠款

住院醫療欠款產生的原因就多種多樣了，除了和上述門診醫療欠款的成因一樣外，還有諸如：在院的外界病人在沒有辦理出院手續前突然自行離院，這樣的病人產生住院醫藥費就形成了住院欠款；沒有經濟來源和醫保并被家屬遺棄在醫院的病人住院醫藥費；搶救由公安局、民政局等行政部門送來的危重癥“三無”病人產生的醫藥費；一些被家屬遺棄的有著特殊疾病的患者的住院醫藥費，如精神病人。

13醫保拒付產生的醫療欠款

目前我國的醫保結算政策普遍實行的是“總額控制、均值結算”，即每年由各地方的醫保中心給轄區醫院按照醫院的等級、規模下達總額控制指標，總額指標平均分配到12個月，每月按照實際發生額同預算額進行比較，低于預算額的全額撥付，高于預算額的按照預算額撥付，不足部分累加到年底考核支付。目前各地方醫保中心對慢性病用藥范圍的考核愈加嚴格，從而使醫保中心對各醫院拒付的醫療費用逐年升高，醫保拒付醫療欠款已經成為了醫院主要的醫療欠款。

2醫療欠款的應對策略

21有醫療服務合同的、單位傷工產生的醫療欠款和被監護人遺棄病人的醫藥費形成的醫療欠款

如果數額較大的，醫院可以通過法律途徑解決，對有清償能力的企業申請法院強制執行，對被監護人遺棄的患者也可以通過法律途徑申請強制執行患者監護人的工資等合法收入來補交醫療欠款。如果有企業破產的，那么依照破產法第一百一十三條之規定，破產財產在優先清償破產費用和公益債務后，依照下列順序清償：

（1）破產人所欠職工的工資和醫療、傷殘補助、撫恤費用，所欠的應當劃入職工個人賬戶的基本養老保險，基本醫療保險費用，以及法律、行政法規規定應當支付給職工的補償金。

（2）破產人欠繳的除前項規定以外的社會保險費用和破產人所欠稅款。

（3）普通破產債權。醫療欠款屬于普通破產債權，所以醫院必須及時到法院去主動主張債權，爭取通過破產清算，用破產費來清償醫療欠款，減少對醫院的損失。

22在院的外界病人惡意拖欠醫藥費產生的住院欠款

針對這種醫療欠款，醫院首先要做的是完善管理，明確責任人，特別是各病房的護士長要牽頭，對預存的住院押金不足時及時督導患者續存住院押金。其次醫院可以讓HIS系統開發人員，在HIS系統中增加一個對欠費的患者停開醫囑的功能模塊，當醫生無法開醫囑時，就無法生成醫藥費，這就避免了患者欠醫院醫藥費的情況出現。

23由于搶救由公安局、民政局等行政部門送來的搶救突發危重癥“三無”病人產生的醫藥費

對于這樣的病人醫院及其工作人員必須及時、有效地對急重危傷患者施救，不得以任何理由拒絕、推諉或拖延救治，而這種情況產生的醫療欠款，各地方都有《關于建立疾病應急救助制度的實施辦法》，救助基金用于支付無法查明身份且無力繳費患者所發生的急救費用和身份明確但無力繳費的患者所拖欠的急救費用，這部分費用由國家財政撥付，專款專用。所以，當這種情況發生時醫院應及時跟當地民政部門聯系，做好財政專項資金的申領工作，讓國家專項的財政資金真正做到為特困患者買單，就能保證這種醫療欠款的及時清欠。

24一些確實沒有支付能力且有特殊疾病患者的醫藥費（如精神病患者）

針對這種醫療欠款，我們可以利用“國家彩票公益金對貧困重度精神病患者服藥和住院救助補助政策”，因為國家每年都會通過財政撥付一定的彩票公益金到各個地方的殘聯用于支付當地的貧困重度精神病患者的就醫醫藥費。對用于民生的財政撥款，國家從來都是足額撥付且專款專用，一旦醫院和殘聯簽訂了救助合同，殘聯一般都會提前預付給醫院救助款，避免醫院墊付資金。所以有類似情況的醫院可以主動聯系當地殘聯，與殘聯一起做好救助合同的簽署、各種數據上報、財政預算等工作。只要醫院爭取到了國家政策，讓政府為患者買單，就能有效地避免這種醫療欠款的發生。

25醫保拒付產生的醫療欠款

首先，醫院要加強門診醫生管理，避免大處方。

其次，醫保科要把醫保指標分解到科室，加大考核力度，用考核政策督導科主任、護士長的帶頭作用，讓每名員工了解醫保政策，避免出現過度醫療的現象。

最后，要完善病歷質量，由醫務科牽頭，組織醫院的骨干力量不定期的抽查醫生的病歷，加強對病歷質量的考核，通過甲級病歷率來規避不必要的醫保扣款，讓給每名患者的治療都合情合理的體現在病歷當中，在醫保抽查病歷的時候挑不出毛病，只有這樣在年底醫保年終決算時才能在考核中得到比較高的分數，從而是累加的醫保拒付醫療款最大限度地撥付給醫院。

總之，在當前醫療改革的大背景下，公立醫院的資金鏈異常緊張，避免和減少醫療欠款的發生已經刻不容緩。訴諸法律；增加HIS系統欠費停醫囑功能模塊；利用國家的醫療補助政策；強化醫院自身的管理水平是本文提出的三種解決醫療欠款的途徑，在實際操作中也許有不成熟的地方，但是筆者相信只要充分利用好這三種途徑，一定會減少醫療欠款的發生，達到改善醫院就醫環境、緩解資金鏈緊張的最終目的。