血栓彈力圖及基因檢測在急性冠脈綜合征抗栓治療中的應用

周鑫+胡天勇++關懷敏

[摘要] 抗栓治療是急性冠脈綜合征治療的基礎，可顯著改善急性冠狀動脈綜合征患者的預后。但由于個體差異，部分患者在抗栓治療后仍發生血栓或者出血事件，因此，進行血小板功能檢測是必要的。本文一方面，通過對血栓彈力圖工作原理及主要參數的描述，分析其在抗栓治療中的應用，指出其優勢與不足；另一方面，通過對阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗的介紹，講述基因檢測在抗栓治療中的應用現狀。通過對上述兩種方法在急性冠脈綜合征抗栓治療中應用的簡述，為檢測血小板聚集功能方法進一步發展提供依據。

[關鍵詞] 急性冠脈綜合征；抗栓治療；血栓彈力圖；基因檢測

[中圖分類號] R541.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（c）-0039-04

[Abstract] The treatment of acute coronary syndrome is based on antithrombotic therapy， which can significantly improve the prognosis of patients with acute coronary syndrome. But due to individual differences， some patients still develop into thrombosis or bleeding events after antithrombotic therapy. Therefore， it is necessary to tests platelet function. In this paper， on the one hand， according to the description of working principle and main parameters about thrombelastography， it analyzes its application in antithrombotic therapy， and points out its advantages and disadvantages. On the other hand， through to the introduction of the aspirin resistance and clopidogrel resistance， it tells about genetic testing on the application status of antithrombotic therapy. Through the description of the above two methods used in antithrombotic treatment of acute coronary syndrome， it provides the basis for the further development of platelet aggregation function of testing methods.

[Key words] Acute coronary syndrome； Antithrombotic therapy； Thrombus elastic figure； Genetic testing

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是常見的冠心病急癥，主要發病機制是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發完全或不完全閉塞性血栓形成。依據CURE、CREDO等研究結果，阿司匹林聯合氯吡格雷雙聯抗血小板治療方案已經被歐美心血管病指南定為冠心病，尤其是ACS抗血栓治療的標準推薦方案。但是，由于血小板反應存在多樣性[1]，即使接受規范的抗血小板治療，部分患者仍會發生血栓事件，即抗血小板藥物抵抗。研究表明，患者服用阿司匹林或氯吡格雷后，血小板的抑制程度越低，心血管事件的發生率就越高[2]。

因此，個體化抗栓治療是必要的。而要查明個體差異的原因、做到個體化用藥，就需要進行血小板功能檢測。現有的血小板聚集功能檢測方法多種多樣，血栓彈力圖及基因檢測在臨床上應用最為廣泛。本文就上述兩種方法在ACS患者抗栓治療中的應用進行簡述。

1 血栓彈力圖

血栓彈力圖（TEG）反映全血的凝血與纖溶能力，通常不超過30 min TEG就可檢測出血小板功能及凝血和纖維蛋白溶解狀態，被廣泛用于臨床。

1.1工作原理

TEG是血栓彈力儀描繪出的圖形。主要步驟是：將全血標本置于樣品杯中，將連接運動感應及傳導系統的檢測桿插入杯中，在37℃恒溫下用高嶺土激活標本，然后進行檢測，樣品杯以6 次/min的頻率前后擺動，檢測桿則感應全血標本運動的阻力并記錄，形成TEG[3]。

1.2主要參數

1.2.1 R值 即凝血反應時間，表示從檢測初到纖維蛋白形成所用的時間，正常值為6～8 min。它反映凝血因子的作用。R值延長，表示低凝，凝血因子缺乏、使用抗凝劑等可引起，輸注新鮮冷凍血漿可糾正；R值縮短，表示高凝，凝血因子活性較強，需用抗凝藥糾正。

1.2.2 K值 即血凝形成時間，表示從R時間結束到振幅達20 mm所需時間，正常值為3～6 min。它反映纖維蛋白形成及相互交聯使血凝塊達到一定強度的速度，促進凝血的因素可使K值縮短，而抗凝劑可使之延長。

1.2.3 Angle角 即凝固角，表示纖維蛋白凝塊形成及加固的速率，是K值與Ma值的斜率，正常值為50°～60°。主要反應纖維蛋白功能，與內源性凝血因子及血小板活性相關。

1.2.4 Ma值 即最大振幅，表示血凝塊形成曲線的最寬距離，正常值為50～60 mm。反映的是血凝塊的堅硬度及穩定性。主要受纖維蛋白及血小板影響。Ma增大顯示血小板功能強，易形成血栓，需要進行抗血小板治療；Ma減小顯示血小板功能弱，易出血，可通過補充血小板制劑糾正。

1.2.5 CI值 即凝血指數，是反映血液凝血綜合狀態的指標。CI低于-3.0時提示血樣處于低凝狀態，存在纖溶亢進時提示為原發性纖溶；CI高于+3.0時提示血樣處于高凝狀態，存在纖溶亢進時提示為繼發性纖溶。

1.3在抗栓治療中的應用

1.3.1 監測并糾正凝血狀態 研究表明，患者血液呈高凝狀態時，發生心腦血管危急重癥概幾率明顯升高[4]。TEG能夠預測血栓的發生，MA值越高，發生血栓的機會越大，此時給予抗血小板治療能預防血栓栓塞事件發生。同時，應用TEG監測凝血狀態變化，既能降低抗血小板治療出血風險，又能達到最大治療效果。

1.3.2 預測與評估預后 TEG能夠對患者預后進行預測與評估。TEG可用于術后血栓高危患者進行預測分層，有研究顯示[5]術后2 h內TEG檢測MA≥68 mm的患者與MA≤67 mm的患者血栓發生率差異顯著。此外，TEG應用于篩查PCI術后缺血風險，能降低PCI術后血栓及出血事件的發病率及病死率[6]。

1.3.3 評價抗血小板藥物療效 抗栓治療后再栓塞事件與血小板ADP受體抑制率密切相關。當ADP受體抑制率>50%時可達到治療效果，若ADP受體抑制率<20% 則表明出現抗血小板藥物抵抗。為降低再栓塞事件發生，新型口服 P2Y12 受體拮抗劑替格瑞洛進入臨床。替格瑞洛是一種非前體抗血小板藥物，直接作用于P2Y12受體，不經肝臟代謝激活，具有起效快、作用強等優點。研究顯示[7]，通過TEG檢測替格瑞洛在抗血小板聚集方面明顯優于氯吡格雷，并且不增加出血風險。因此，利用TEG監測血小板ADP受體抑制率，評價抗血小板藥物療效，可為個體化抗血小板治療提供依據。

1.4 優勢與不足

1.4.1 優勢 與常規凝血檢查相比，TEG有以下優勢。第一，TEG通過對凝血因子、血小板聚集功能等方面進行檢測，能完整地表現凝血全過程。第二，TEG檢測可在床旁進行，無須處理血樣，電腦軟件自動分析，能夠即時反映患者凝血功能，為及早制定治療方案提供依據[8]。第三，TEG不受肝素類物質的影響，準確性更高。

1.4.2 不足 TEG也存在一定的局限性。首先，在TEG檢測過程中，任何因素導致的震動都會影響圖像描記，導致結果誤差。其次，體外檢測環境與人體實際環境有差別，很多因素如低溫等會對TEG指標有影響[9]。再次，TEG完成過程需要30 min，而在這30 min內血液標本已經發生變化，故TEG反映的結果符合當時的凝血狀態。最后，目前TEG的質控不完善，缺乏相關操作及評價標準，并且價格較貴，無法作為常規檢查項目應用于臨床。

2 基因檢測

隨著抗栓藥物的廣泛使用，研究者發現部分患者規范用藥后效果仍欠佳。于是有人提出了阿司匹林抵抗（Aspirin rersistanee，AR）、氯毗格雷抵抗（elopi-dogelrersistanee，CR）等概念。盡管具體機制尚不清楚，但可以肯定的是個體的遺傳基因多態性其中重要的作用。

2.1 AR

部分患者在服用常規劑量的阿司匹林后未達到預期的效果，這種現象被稱為AR[10]。研究顯示臨床上AR的發生率在0.4%～35%[11]。由于阿司匹林藥效的發揮受到諸多因素的影響，AR產生的機制尚不明確。目前，越來越多證據顯示，遺傳是AR的重要因素。而表面蛋白存在多態性，可能在AR產生過程中起重要作用。

2.1.1 血小板糖蛋白（GPⅡb/Ⅲa）的基因多態性 血小板膜糖蛋白GPⅢa與GPⅡb以非共價鍵結合構成血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa。血小板聚集即由活化的纖維蛋白原受體GPⅡb/Ⅲa與纖維蛋白原結合聯合介導。GPⅢa亞基PLA存在多態性，主要表現為PLA1/A1純合型、PLA2/A2純合型及PLA1/A2雜合行。心血管病患者中超過30%的患者為PLA2/A2純合型，大量研究表明PLA2/A2純合型與血小板活性增強相關，此型患者應用阿司匹林進行抗血小板治療療效較差，說明此類型單核苷酸多態性可能引起AR。

2.1.2 局限性 目前，關于AR藥物基因組學的研究相對較少，不同的基因多態性是否與之相關還存在爭論，依據阿司匹林代謝通路上相關基因多態性類別進行個體化用藥還有待深入研究。

2.2 CR

研究發現，部分患者服用氯吡格雷后不能有效抑制血小板聚集，降低心血管不良事件的發生率，此現象稱為CR[12]。研究顯示，4%～30%的患者接受常規劑量的氯吡格雷治療后，出現CR。CR與多種因素有關[13]，如藥物之間相互作用、遺傳因素以及疾病的狀態等，而遺傳因素起到主要作用。

2.2.1 CYP2C19基因多態性 氯吡格雷本身無活性，必須通過肝藥酶CYP2C19進行代謝，發揮抗血小板凝集的作用。CR的出現，CYP2C19約占12%歸因效度[14]，主要與CYP2C19基因多態性有關[15-16]。CYP2C19基因存在SNP現象，突變位點有很多，目前已經發現的等位基因至少有35個[17]。而酶的活性及表達則受突變等位基因的影響，其中CYP2C19*1為編碼正常酶活性的基因（野生型或強代謝者），CYP2C19*2為最常見的酶缺陷型突變等位基因（弱代謝者）。CYP2C19弱代謝型影響氯吡格雷的活性代謝轉化，減弱機體對藥物的代謝能力，降低抗血小板聚集能力，導致血栓事件增加[18-19]。研究表明，攜帶有CYP2C19功能缺失等位基因的PCI術后患者，出現支架內血栓事件的風險是非攜帶者的2～3倍[20-22]。在中國人中約有14%的人是CYP2C19弱代謝型，而弱代謝型患者服用氯吡格雷后，心臟病、卒中發作以及死亡的風險仍較高。

2.2.2 CYP2C19基因多態性在氯吡格雷治療中的影響 近來年來，國內外學者做了大量研究，探討CYP2C19基因多態性對氯吡格雷療效的影響。研究發現[23-25]，與強代謝型者相比，弱代型者氯吡格雷活性代謝物水平明顯偏低，而血小板聚集率則偏高，心血管不良事件及支架內栓塞風險也明顯升高。同時，CYP2C19功能缺失等位基因患者LCR及心血管事件發生率明顯高于CYP2C19功能正常者[26-27]。

2.2.3 局限性 目前CYP2C19基因多態性已經得到分子診斷學證實，但是CYP3A4、P2Y12等基因多態性對氯吡格雷的代謝活性及靶作用可能也有著重要影響。因此，多家國內外權威機構建議：在重視不同的ACS患者對氯吡格雷反應的表現同時，應嚴格遵循現行的冠心病抗血小板治療指南，強調氯吡格雷對急性冠脈綜合癥患者的有效性。目前臨床上絕大多數服用氯吡格雷的患者臨床療效非常顯著，因此不推薦對所有的冠心病患者進行常規的基因檢測。

2.3 抗血小板藥物療效評價

隨著新型抗血小板藥物替格瑞洛進入臨床，有學者通過基因檢測對氯吡格雷與替格瑞洛療效進行對比研究。朱洪坤[26]研究表明，對于CYP2C19弱代謝型的ACS患者，替格瑞洛降低ADP抑制率效果優于氯吡格雷。魏靜等[28]根據基因檢測表明，即使氯吡格雷加量抗血小板功能仍弱于替格瑞洛。

3 展望

檢測血小板聚集功能，能顯著降低缺血事件發生率及出血風險，同時，也為尋找血小板抑制作用最佳點提供依據。目前血小板聚集功能檢測方法有多種，但因為檢測標準的差異，這些方法各有利弊。就血栓彈力圖及基因檢測而言，二者目的都是盡早識別高危患者，評價抗血小板藥物療效，及時制訂個體化抗血小板治療方案，降低不良心血管事件發生率。但是，上述方式可以改善預后的證據并不充分[29]。所以迄今為止國內外臨床指南對接受抗栓治療的ACS患者常規進行基因型、血小板功能等檢測并不推薦[30]。

血小板抑制作用因人而異，實現個體化抗血小板治療是抗栓治療急需研究解決的問題。因此，迫切需要檢測血小板聚集功能的方法朝著更精確、便捷、規范、多功能的方向發展，從而更好指導臨床疾病的診治，尤其是依據檢測結果對ACS患者提供個體化抗栓治療，降低心血管血栓事件的發生率。

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（收稿日期：2016-12-06 本文編輯：蘇 暢）