腹膜透析相關性腹膜炎的致病菌分析

閔艷，王芳芳，陳廷波，李建飛，關玉珍，余坤

（柳州市人民醫院腎內科，廣西 柳州 545006）

腹膜透析相關性腹膜炎的致病菌分析

閔艷，王芳芳，陳廷波，李建飛，關玉珍，余坤

（柳州市人民醫院腎內科，廣西 柳州 545006）

目的 分析持續性非臥床腹膜透析（CAPD）相關性腹膜炎的致病菌及其耐藥性，從而為腹膜炎臨床治療提供依據。方法 回顧性分析50例腹膜透析相關性腹膜炎患者的致病菌、耐藥性。結果 在50例CAPD腹膜炎患者中，病原菌培養陽性共有27例，陽性率為54%。其中革蘭氏陽性菌14例（51.85%），革蘭氏陰性菌12例（44.44%），真菌1例（3.7%）。致病菌以表皮葡萄球菌、大腸埃希菌多見，革蘭氏陽性菌對青霉素、苯唑西林、頭孢類抗生素耐藥率高，對萬古霉素、利福平敏感；革蘭氏陰性菌對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星耐藥率低。結論 本腹透中心腹膜炎的致病菌以革蘭陽性球菌為主，結合細菌培養和藥敏試驗結果，萬古霉素和頭孢他啶/阿米卡星聯合治療可作為腹膜炎治療的有效方案。

腹膜透析；腹膜透析相關性腹膜炎；致病菌；耐藥性

近年來，終末期腎病(ESBD)患者人數逐年增長，腎臟替代治療仍以腹膜透析(PD)和血液透析(HD)為主，而腹膜透析基于設備簡單、自主性強、血流動力學穩定、交叉感染風險低、保護殘腎功能等優勢，逐漸被終末期腎病患者所接受。但腹膜透析相關性腹膜炎（PDAP）仍是腹透的首要并發癥，可增加住院率和病死率，導致腹透治療的終止。隨著抗生素的應用，致病菌譜的變異及耐藥菌的出現給治療帶來了新的困難。本研究旨通過分析50例腹膜炎患者細菌學培養及藥敏實驗的結果了解PDAP相關性腹膜炎致病菌及藥物敏感性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2011年1月～2016年3月柳州市人民醫院腎內科收治的50例腹膜透析相關性腹膜炎患者為研究對象。34例患者的腎臟基礎疾病包括：慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病3例，良性小動脈硬化癥8例，梗阻性腎病4例，狼瘡性腎炎2例。

1.2 研究方法 PD相關性腹膜炎診斷標準：參照2010年國際腹膜透析學會腹膜透析相關感染指南[1]，腹透患者具備以下3項中的2項或以上可診斷腹膜炎：(1)腹痛、腹透透出液渾濁，伴或不伴發熱；(2)腹透透出液中白細胞計數＞100× 106／L或中性粒細胞比例＞50%。(3)腹透流出液中培養有病原微生物的生長。標本留取：懷疑患者發生腹膜炎時，即留取透出液標本送檢（腹透透出液留腹時間＞2 h），行細胞計數及分類、微生物培養檢查。培養方法：將10 mL透出液直接注入血培養瓶，接種血培養基，于35℃溫箱培養18～24 h后，取可疑菌落，應用法國生物梅里埃公司的VITEK2一Compact微生物鑒定儀進行菌種鑒定及藥敏試驗，藥敏試驗結果參考美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)標準進行判斷。

2 結果

2.1 致病菌分析 在50例CAPD腹膜炎患者中，病原菌培養陽性共有27例，陽性率為54%。其中革蘭氏陽性菌14例（51.85%），革蘭氏陰性菌12例（44.44%），真菌1例（3.7%）。革蘭氏陽性菌中致病菌以表皮葡萄球菌最多，革蘭氏陰性菌中致病菌以大腸埃希菌最多。見表1。

表1 腹膜透析相關性腹膜炎病原菌分布

2.2 致病菌藥敏試驗分析 革蘭陽性菌耐藥嚴重,尤其是青霉素、頭孢菌素、苯唑西林的耐藥率最高,分別為85.71%、85.71%、78.57%；但仍對萬古霉素、利奈唑胺保持良好的敏感性,敏感率均為100%。見表2。革蘭陰性桿菌對氨芐西林耐藥率最高（83.33%），對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦藥物敏感。敏感率均為100%。見表3。

表2 革蘭氏陽性菌對主要抗菌藥物的藥敏試驗結果

表3 革蘭氏陰性菌對主要抗菌藥物的藥敏試驗結果

2.3 腹膜透析相關性腹膜炎轉歸 34例患者中27例治愈；5例拔管；2例死亡，1例為真菌感染，1例為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。

3 討論

隨著腹膜透析（PD）技術不斷的發展，它已成為腎臟替代治療的一種主要方式，但腹膜炎仍是PD的首要并發癥，可導致PD技術的失敗，增加住院率和病死率。對PDAP患者進行細菌培養及藥敏試驗，有助于提高抗菌藥物治療的針對性，改善預后。分析本中心腹膜透析相關性腹膜炎細菌培養及藥敏試驗結果，病原菌陽性率為54%，低于ISPD所規定的80%，考慮與患者院前已使用抗生素、目前培養方法有待進一步改進及樣本量少等因素有關。因此，可按照ISPD建議每次留取腹膜炎患者50 mL腹膜透析液注入血培養瓶，并采用離心法培養沉淀物進行培養；加強腹膜透析患者教育有發熱、腹透、腹透液混濁等癥狀及時就診避免自行使用抗生素等措施可提高細菌培養陽性率。

本研究結果顯示，本院PDAP致病菌主要是革蘭陽性菌為主，以表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌屬多見，而革蘭陰性桿致病菌以大腸埃希菌為主。目前認為，凝固酶陰性葡萄球菌感染多為接觸性污染所致，這提示操作不規范仍是腹膜炎發生率高的主要原因，革蘭氏陰性菌以大腸埃希菌多見，考慮腸道因素是腹膜炎發生不可忽視的因素。因此規范操作、防治腹瀉或便秘等可減少腹膜炎發生。

本研究結果顯示，革蘭陽性球菌對萬古霉素、利奈唑胺等均敏感，但對青霉素、頭孢菌素、苯唑西林等有高的耐藥率；革蘭陰性桿菌對氨芐西林耐藥率較高，對第三代頭孢、哌拉西林、氨基糖苷類等耐藥率較低，尚未出現對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南等耐藥的菌株，與國內研究相一致[2-4]。2010年版ISPD推薦腹透相關性腹膜炎的初始治療抗菌譜必須覆蓋革蘭陽性球菌及革蘭陰性桿菌，革蘭陽性球菌可選擇頭孢一代或萬古霉素，革蘭陰性桿菌可選擇頭孢三代或氨基糖甙類。本研究結果顯示在革蘭氏陽性菌中頭孢類、苯唑西林等藥物耐藥率高，所有細菌均對萬古霉素敏感，因此萬古霉素作為經驗性初始用藥，但有些報道研究發現萬古霉素和頭孢唑啉在治療腹膜炎初始治療有效率無明顯差別[5]；氨基糖甙類腹腔給藥是否對殘余腎功能有影響曾存在爭議，然而新近臨床研究表明，氨基糖苷類抗生素治療透析相關性感染性腹膜炎不影響殘余腎功能[6]。因此在使用氨基糖甙類抗菌素可根據殘余腎功能調整使用劑量。

綜上所述，本腹透中心腹膜炎的致病菌以革蘭陽性球菌為主，革蘭陽性球菌對萬古霉素、利奈唑胺等均敏感，但對青霉素、頭孢菌素、苯唑西林等有高的耐藥率；革蘭陰性桿菌對氨芐西林耐藥率較高，對第三代頭孢、哌拉西林、氨基糖苷類等耐藥率較低，結合細菌培養和藥敏試驗結果，萬古霉素和頭孢他啶/阿米卡星聯合治療可作為腹膜炎治療的有效方案。

[1] Li PK,Szeto CC,Piraino B,et a1.Peritoneal dialysisrelated infections recommendations：2010 update[J]. Perit Dial Int,2010,30(4)：393-423．

[2] 張云芳,湯嘉敏,國建,等.腹膜透析相關腹膜炎臨床及病原分析[J].中華腎臟病雜志,2015,31(7)：537-539.

[3] 李登任,劉忠誠,彭濤,等.腹膜透析相關性腹膜炎的致病菌及其耐藥性分析[J].山東醫藥,2014,54(43)：43-45.

[4] 夏麗,張燕凌,朱聲宏,等.67例腹膜透析相關性腹膜炎細菌培養及藥敏試驗分析[J].實用藥物與臨床,2015,18(1)：85-89.

[5] 周曉玲,韓慶烽,付綱.腹膜透析相關性腹膜炎抗生素初始治療方案探討.中華腎臟病雜志,2010,26(2)：95-98.

[6] Badve SV,Hawley CM,McDonald SP,et a1．Use of aminoglycosides for peritoneal dialysis-associated peritonitis does not affect residual renal function[J]．Nephrol Dial Transplant,2012,27(1)：381-387．

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.03.045