十二指腸鏡治療膽總管復發結石的臨床分析

劉曉晨（遼寧省鞍山市中心醫院胃腸鏡室，遼寧 鞍山 114000）

十二指腸鏡治療膽總管復發結石的臨床分析

劉曉晨
（遼寧省鞍山市中心醫院胃腸鏡室，遼寧 鞍山 114000）

目的 分析十二指腸鏡治療膽總管復發結石臨床效果。方法 選取膽總管復發結石74例，數字隨機分為兩組，每組37例，對照組施行常規開腹手術，實驗組接受十二指腸鏡治療。對比療效。結果 實驗組手術時間（85.33±14.15）min，住院天數（9.58±2.36）d；對照組手術時間（133.26±18.45）min，住院天數（14.26±5.26）d，實驗組患者的手術時間和住院天數均少于對照組（P＜0.05）。實驗組取石成功率94.59%，一次清除率88.57%；對照組取石成功率78.38%，一次清除率68.97%，實驗組患者取石成功率高和一次清除率高于對照組（P＜0.05）。實驗組患者的并發癥率為5.41%，膽道功能恢復優良率為94.60%。低于對照組的13.51%和75.68%。組間比較，實驗組患者的治療效果明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 膽總管復發結石采取十二指腸鏡治療，效果可靠，需予以推廣。

膽總管復發結石；十二指腸鏡；治療；效果

膽總管復發結石較為常見。對于膽總管復發結石病例，以往治療多為膽管空腸Roux-en吻合術或膽總管開腹探查術等，但再次開腹創傷較大，并發癥多，治療風險大，大部分難以接受。十二指腸鏡治療為臨床處理原發性、復發性及繼發性膽總管結石的有效方法，為治療首選。此文研究年度2014年7月～2015年7月，對象膽總管復發結石74例，總結十二指腸鏡治療方法及效果，具體見下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年7月～2015年7月膽總管復發結石74例，數字隨機分為兩組，每組37例，對照組女16例，男21例，年齡32～87歲，平均年齡（51.39±5.47）歲，24例既往實施EST及取石治療，4例既往實施開腹手術及EST取石，9例既往實施膽道手術。實驗組女15例，男22例，年齡31～86歲，平均年齡（51.23±5.25）歲，23例既往實施EST及取石治療，3例既往實施開腹手術及EST取石，11例既往實施膽道手術。兩組患者臨床比較統計學意義，有比較性。

1.2 方法 儀器選擇Olimpus GIF-Q260J型十二指腸鏡，準備愛博高頻電刀，取石網籃、斑馬導絲、造影導管、針狀切開刀、鼻膽引流管、取石球囊、弓形切開刀等。

體位選擇左側臥位，且口含牙墊，置入十二指腸鏡，待鏡進入到十二指腸的降段后，再找到十二指腸乳頭，嚴密觀察此段是否有憩室，并對乳頭的開口形狀、與十二指腸憩室關系等進行觀察。成功插管后，給予ERCP檢查，以此判斷能否進行內鏡取石，如發現既往實施EST者結石的數量較少、直徑＜2 cm且膽管的遠端無狹窄，或為正常乳頭，可繼續治療；如膽總管遠端狹窄長度≤1.0 cm或無狹窄，但有相對禁忌，可先給予ENBD引流。相對禁忌為：（1）結石＞2枚；（2）充滿型結石；（3）急性化膿性膽管炎；（4）EST高危；（5）伴有膽囊疾患及肝內膽管結石。針對膽總管遠端狹窄的長度超過1 cm者，由于取石禁忌，可先實施ENBD引流。若患者既往實施EST，膽管遠端狹窄，則通過柱狀氣囊擴張法對乳頭括約肌進行擴張；若患者既往未實施EST，則按照乳頭類型制定EST方法，選擇推進切開法、電針開窗法、退刀切開法及導管旁進刀切開法等。實施氣囊擴張或EST后，按照結石大小、數量、性質及EST切口大小等，選擇取石方法，將結石取出，術畢。記錄對照組與實驗組的手術時間、住院天數等，觀察取石成功及一次清除情況，比較取石成功率及一次清除率。觀察兩組是否有術后胰腺炎、穿孔及出血等并發癥，對比并發癥率。治療后，評估兩組膽道功能，對比恢復優良率。

1.3 統計學方法 對本文所得實驗數據均采用SPSS 13.0統計學軟件進行檢驗，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察指標 對照組的手術時間（133.26±18.45）min，住院天數（14.26±5.26）d。實驗組的手術時間（85.33± 14.15）min，住院天數（9.58±2.36）d。實驗組的手術時間短，住院天數短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標比較(±s)

表1 兩組臨床指標比較(±s)

項目手術時間住院天數實驗組（n=37）85.33±14.15 9.58±2.36對照組（n=37) 133.26±18.45 14.26±5.26

2.2 治療效果 對照組中，取石成功病例有29例，取石成功率78.38%（29/37）。實驗組中，取石成功病例有35例，取石成功率94.59%（35/37）。實驗組的取石成功率高，組間相比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組取石成功29例中，20例為一次清除，一次清除率68.97%。實驗組取石成功35例中，31例為一次清除，一次清除率88.57%。實驗組的一次清除率較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 并發癥 對照組共有5例，胰腺炎1例，穿孔2例，出血2例。實驗組共有2例，穿孔1例，出血1例，兩組并發癥率各為13.51%、5.41%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 膽道功能 兩組分別獲得94.60%、75.68%，實驗組的膽道恢復優良率高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 對照組與實驗組膽道功能恢復情況對比

3 討論

膽總管復發結石除原手術殘留結石外，復發與膽汁持續淤積及膽管再感染有極大關系。研究報道，膽管結石術中膽管探查增加膽汁黏稠度，使得細菌瘀滯，機械操作刺激引起膽總管開口黏膜受損，甚或引起膽總管充血水腫及括約肌痙攣，促使結石形成[1]；膽囊切除術患者術中由于操作不當導致膽總管內落入膽囊結石，術者忽視，引起復發；探查肝膽管結石時未徹底取石，膽總管中落入小塊結石，術中膽管受損，使得管道狹窄，為結石形成提供條件。實施手術時，應徹底探查膽道，預防結石殘留，并注意動作輕柔，避免觸碰膽總管的開口部位，防止黏膜損傷。現階段，內鏡設備器械逐漸改進，技術相應提高，臨床經驗豐富，通過內鏡治療，使更多復發性病例得以痊愈，且醫生利用內鏡加強對復發原因的了解及掌握，對控制復發有特別重要的意義[2]。相比于開腹手術，十二指腸鏡具有痛苦少、創傷較小、術后恢復快等優勢，但由于病例膽道情況較為復雜，治療不適用于所有患者，又因臨床尚無規范明確的治療禁忌證及適應證，故在治療方面缺乏統一標準。總結治療禁忌證：（1）膽總管遠端的狹窄長度＞1.0 cm；（2）肝內膽管并發結石；（3）EST高危者；（4）膽總管充滿結石。適應證：（1）無內鏡治療的相關禁忌；（2）膽總管遠端的狹窄長度≤1.0 cm，或者遠端無狹窄；（3）EST后切口較大；（4）復發結石的數量少，且直徑＜1.5 cm，可一次取凈[3]。如患者存在相對禁忌，不能為了保證取石成功率而增加治療風險，視情況轉為腹腔鏡與內鏡聯合治療。

十二指腸鏡術中取石方法常用的有網籃取石法、氣囊導管取石法和碎石法。（1）網籃取石法：此法常用，對于結石0.5～1.5 cm、無明顯棱角、結石和膽管壁有一定空隙，取石網籃可張開的患者，可通過此法成功取石，取石后，通過造影導管將導絲插入，并沿著導絲將鼻膽引流管置入，完成ENBD。（2）氣囊導管取石法：結石呈膽固醇樣，且相互孤立，體積小，適用于此法[4]。（3）碎石法：對于較大的混合性結石或色素樣結石，1.5～2.0 cm，實施網籃取石法可使乳頭括約肌受損，導致遠期瘢痕狹窄和出血等，故可先使用網籃機械進行碎石，后取石。資料另指出，如多發結石直徑較大，＞2.0 cm，亦能嘗試多次取石及碎石，但有很大風險，碎石后無法保證網籃取凈，繼續進行氣囊導管取石，膽管黏膜內易嵌頓結石殘渣，造成取石不完全，由此，建議不要一味的追求一次碎完和取凈，且在碎石時不可使用氣囊取石，結石粉碎后，實施ENBD引流沖洗，當膽道的黏膜水腫逐漸消退時，實施取石；應特別注意，網籃碎石不適用直徑＞2 cm結石者、結石較硬難以粉碎者及網籃較難張開者，避免膽管黏膜受損，甚至造成膽道出血[5]。

此次研究里，實驗組治療選用十二指腸鏡，對照組選用常規開腹手術，結果顯示，實驗組的手術時間（85.33± 14.15）min，住院天數（9.58±2.36）d；對照組分別（133.26± 18.45）min、（14.26±5.26）d，前者較短，說明十二指腸鏡治療快速，患者住院日短。實驗組取石成功率94.59%，一次清除率88.57%；而對照組取石成功率78.38%，一次清除率68.97%；在并發癥對比方面，實驗組并發癥率5.41%，而對照組13.51%，由此表明十二指腸鏡取石成功率較高，且一次清除率高，術后并發癥少，治療較安全。在膽道功能恢復優良率比較上，實驗組內2例差，良14例，21例優，獲得優良率94.60%；而對照組內9例差，良13例，15例優，獲得優良率75.68%，實驗組高，可見患者施行十二指腸鏡治療后，膽道功能恢復快，康復迅速。

綜上所述，膽總管復發結石治療采用十二指腸鏡，療效滿意，治療安全，恢復快，可運用及推廣。

[1] 鄒尤寶,鄭達武,韋樹理,等.十二指腸鏡聯合腹腔鏡治療膽總管結石合并膽囊結石30例療效分析[J].當代醫學,2012,18 （19）：97-98.

[2] 韋良宏,陳鳳坤,陳海東,等.十二指腸鏡微創治療膽總管結石的臨床研究[J].微創醫學,2010,3（11）：211-213.

[3] 錢東,秦鳴放,王慶,等.十二指腸鏡治療膽總管復發結石440 例[J].世界華人消化雜志,2010,18（29）：3155-3158.

[4] 鄭強,溫子龍,薛平,等.腹腔鏡十二指腸鏡聯合治療膽囊膽總管結石的兩種術式臨床分析[J].中華普通外科學文獻,2014, 8（5）：381-385.

[5] 范震,張嘯,張筱鳳,等.十二指腸鏡治療膽總管結石583例療效分析[J].中華肝膽外科雜志,2006,12（3）：167-169.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.06.057