缺血性心肌病與擴張型心肌病的超聲心動圖特征比較與鑒別診斷

王 碩，牛鐵生，李曉東

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缺血性心肌病與擴張型心肌病的超聲心動圖特征比較與鑒別診斷

王 碩，牛鐵生，李曉東

目的 探討超聲心動圖對缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM)及擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM) 的鑒別診斷價值。方法 收集175例因心功能不全、射血分數低且超聲提示心臟擴張的患者，在糾正心衰后行選擇性冠狀動脈造影(selective coronary angiography,CAG)，明確診斷為ICM或DCM，結果ICM組94例，DCM組81例，應用超聲心動圖分別對2組從心臟形態學、血流動力學及房室功能等方面進行比較。結果 ICM 組與 DCM 組多項超聲指標間差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。相對于ICM ,DCM組患者心臟射血分數更低，DCM組的左房內徑，右室內徑，左室舒張末內徑均大于ICM組，同時，DCM組的左室縮末容積及左室舒末容積均大于ICM組，同時，前者的主動脈瓣，肺動脈瓣口血流速度均小于后者。結論 ICM與DCM的心臟結構在超聲的顯示上有明顯不同，前者心臟腔室內徑相對較大，且主動脈瓣及肺動脈瓣口血流速度小于后者。

缺血性心肌病；擴張型心肌病；二維多普勒超聲心動圖；主動脈瓣；肺動脈瓣

在過去的幾十年中，由于患者的生存期改善，因心肌梗死起源的缺血性心肌病患者已變得越來越普遍。冠狀動脈旁路移植術或經皮冠狀動脈介入術在缺血性心肌病患者的治療中起著舉足輕重的作用[1]。然而，此病在癥狀、體征上與擴張型心肌病極為相似,且部分缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy ,ICM)患者無典型的心絞痛或心肌梗死病史,而針對ICM的患者，通過冠狀動脈旁路移植術或冠脈造影及支架置入術而達到血運重建，可以達到改善癥狀和生存獲益的目的，尤其是對嚴重病例[2,3]。目前WHO標準在心肌病的分類中不包括缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy,ICM)，但在許多臨床實踐和研究中仍在嚴重左心室功能不全患者中使用ICM或非ICM分類，因術語“ICM或非ICM”簡單且容易溝通，便于了解潛在的發病機制和指導治療方案[4]。

但是，既往的研究往往只根據病史及相關輔助檢查來判定是否因冠脈缺血導致心臟擴大及射血分數下降，而并非全部經過冠脈造影明確鑒別；有相當數量的ICM仍然被誤診為DCM，造成患者診治的延誤。超聲心動圖作為傳統的無創檢查，對ICM與非ICM的鑒別診斷意義無明確定論。本研究統計了 175例因超聲提示心臟擴大，為明確鑒別ICM和DCM而進行了冠脈造影的患者，回顧性分析他們的心臟超聲特點，以期提高對ICM的早期診斷和治療。

1 對象與方法

1.1 對象 由2名心內科專科醫師采用Julkdine法，按常規選擇投照體位對 CAG 結果進行分析，必要時加照其他體位，傳統的缺血性心肌病關于血管狹窄程度的診斷標準為滿足下列條件之一：(1)選擇冠狀動脈造影顯示一支或多支血管病變，血管狹窄≥75%；(2)心梗病史；(3)冠狀動脈血運重建(經皮腔內冠狀動脈成形術或冠狀動脈旁路移植)；(4)左主干或前降支近段狹窄大于50%[5]。

統計我院心內科2012-01至2015-12因心臟擴大、心功能不全而行冠狀動脈造影(CAG)的175例患者，分別診斷為DCM和ICM。DCM 組81例，其中男63例，女18例(表1)，均符合ESC制定的關于DCM的診斷標準[6]。ICM 組94例，其中男69例，女25例。均符合ACC/AHA制定的關于 ICM 診斷標準：(1)經冠脈造影證實有明確的冠脈狹窄；(2)心臟擴大；(3)反復心力衰竭；(4)除外室壁瘤、乳頭肌功能不全、室間隔穿孔等冠心病并發癥，除外其他心臟病或其他原因所致[7]。

1.2 儀器與方法 采用Philips IE33彩色超聲顯像儀，S5-1探頭，頻率1～5 MHz，幀頻每秒(65±5)幀。受檢者左側臥位，平靜呼吸，同步記錄心電圖。待圖像穩定后，分別采集二尖瓣、乳頭肌和心尖水平左室短軸及心尖四腔心、心尖三腔心、心尖兩腔心切面二維灰階動態圖，采集3個心動周期的圖像并存儲。

1.3 常規超聲心動圖測值 (1)心腔測值：包括收縮末期左房內徑(left atrial end-systolic diameter，LAESd)、舒張末期左室內徑 (left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd)、舒張末期右室內徑 (right ventricular end-diastolic diameter，RVEDd)、舒張末期室間隔厚度(inter ventricular septal end-distolic thickness，IVSd)、舒張末期左室后壁厚度(left ventricular posterior wall end-diastolic thickness，LVPWDd)。(2)頻譜參數：包括脈沖多普勒測量的二尖瓣口舒張早期峰值(E峰)、舒張晚期峰值(A峰),計算E/A。三尖瓣口舒張期峰值速度(TV)，主動脈瓣口收縮期峰值速度(AV)，肺動脈瓣口收縮期峰值速度(PV)。(3)心功能參數：包括左心室舒張末容積(left ventricular end-diastolic volume，EDV)、收縮末容積(left ventricular end-systolic volume，ESV)、每搏量(left ventricular stroke volume, SV)及射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)。見表2。

2 結 果

2.1 心臟形態學比較 二維超聲心動圖顯示，DCM組較ICM組各房室腔擴大更明顯，心臟呈球形，DCM組LA、RV、LVD均明顯大于ICM組。在ICM組，超聲提示心臟雖存在低動力區，但有相當一部分患者存在節段性室壁運動減弱或矛盾運動。而在室壁厚度方面，DCM組與ICM組的IVS與LVPW相比，無顯著性差異(圖1、圖2)。

圖1 DCM(A)及ICM(B)患者左室長軸切面

DCM以全心大為主，左心室成球形擴大，右心室亦擴大; ICM主要累及左心系統，表現為左心擴大。(AO:主動脈，RV:右心室，LV:左心室，LA:左房)

圖2 DCM(A)及ICM(B)患者心尖四腔心切面

DCM左右心均受累及，表現為全心大，此例患者還合并左心室心尖部血栓形成(箭頭示)；ICM主要累及左心系統，表現為左心擴大。(RV:右心室，RA:右房，LV:左心室，LA:左房)

2.2 血流動力學比較 在DCM組，主動脈瓣反流(AR)、二尖瓣反流(MR)、三尖瓣反流(TR)的發生率分別為81.48%,90.12%,77.78%。在ICM組AR、MR、TR的發生率分別為88.30%,90.43%,69.15%。兩組瓣膜輕度、中度、重度返流情況，見表3。

2.3 心室收縮與舒張功能比較 DCM組與ICM組SV差異無統計學意義(P>0.05)，但ICM組EF較DCM組明顯增高(P<0.01)。兩組A峰有顯著性差異(P<0.01)，但E峰及E/A無顯著性差異(P>0.05)。ICM組A峰較DCM組升高(P<0.05)，且PV前者亦大于后者有顯著性差異(P<0.01)，而TV兩組無顯著性差異。

表1 兩組心肌病患者一般資料 ±s)

注:DCM，擴張型心肌病;ICM，缺血性心肌病

比較指標DCM(n=81)ICM(n=94)P主動脈內徑(AO，mm)28．89±4．3028．82±3．78NS左房內徑(LA，mm)46．05±8．7542．96±7．73<0．01右室內徑(RV，mm)21．88±5．9320．61±6．14<0．01室間隔厚度(IVS，mm)8．32±1．398．44±1．76NS左室舒張末內徑(LVD，mm)64．51±8．7759．22±7．74<0．01左室后壁厚度(LVPW，mm)7．93±1．328．00±1．40NS肺動脈內徑(PA，mm)24．59±2．9523．98±2．93NS二尖瓣舒張早期血流速度峰值(PVE，m/s)0．83±0．240．84±0．28NS二尖瓣舒張晚期血流速度峰值(PVA，m/s)0．65±0．2550．73±0．28<0．01峰值速度比值(PVE/PVA)1．55±0．961．41±0．86NS三尖瓣口舒張期峰值速度(TV，m/s)0．58±0．130．59±0．13NS主動脈瓣口收縮期峰值速度(AV，m/s)1．01±0．301．12±0．52<0．05肺動脈瓣口收縮期峰值速度(PV，m/s)0．78±0．210．85±0．24<0．01左室舒末容積(EDV，ml)208．04±75．09175．59±60．11<0．01左室縮末容積(ESV，ml)134．09±58．45106．32±46．65<0．01每搏量(SV，ml)74．94±26．4071．76±19．97NS射血分數(LVEF，%)36．98±9．9941．71±11．45<0．01

注:DCM，擴張型心肌病;ICM，缺血性心肌病

表3 兩組心肌病瓣膜反流情況

注:DCM，擴張型心肌病;ICM，缺血性心肌病；NS，無顯著性差異

3 討 論

DCM患者心肌呈彌漫性損害，故此類患者不但左室收縮功能下降，右心室收縮功能亦明顯降低。在本研究中可以看出，DCM組肺動脈瓣口血流速度顯著低于ICM組，右室內徑明顯高于ICM組，這與DCM疾病本身特點有關，DCM患者的心臟超聲更容易在外觀上表現為“球形心”。反之，ICM患者往往是由于缺血導致的左心室心肌收縮功能下降，進而表現為呼吸困難等心功能不全癥狀而就診，此類患者心臟各腔室及血管壓力升高順序為左心室、左心房、肺動脈、右心室，這也從另一方面解釋了ICM組右心室較DCM組小，且差異有統計學意義。就整體而言，通過超聲測得DCM組射血分數明顯低于ICM組。相應地，二尖瓣舒張晚期血流速度峰值，主動脈瓣口收縮期峰值速度，前者均顯著小于后者，可見DCM組患者的左心動力及血流速度明顯小于ICM。

DCM組TR發生率為3.70%而ICM組無此瓣膜返流，ICM組AR發生率為3.19%而DCM組無，這更驗證了二者雖在形態學有相似之處，但因壓力傳導系統不同，瓣膜反流情況亦不同，DCM患者因右心室的擴張，更容易出現三尖瓣返流，而因右心室收縮功能不全，故而左室壓力相對升高不明顯，不易發生主動脈瓣反流。ICM組以左心室功能不全為主要發病根源，故而右心系統受累較少，不易發生TR。

擴張型心肌病目前被定義為左心室或雙心室擴張，同時除外異常負荷的狀況(如高血壓、瓣膜疾病)及冠狀動脈疾病，存在收縮功能不全進而造成整個心室的收縮功能障礙[8]。大量的人口研究報告表明，非缺血性心臟衰竭患者的后代患擴張型心肌病風險增加，其增加程度與其他復雜基因性狀類似[9]。在診斷DCM患者的后代中進行系統的心臟篩查，發現20%～35%可能存在家族遺傳病[10-12]。之后，有50種以上的基因相關疾病被報道[13]。

目前，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery disease ,CAD)是心臟收縮性心力衰竭(heart failure ,HF)的主要原因。早期識別因冠脈狹窄所致的收縮性心力衰竭對于患者的治療和預后至關重要。許多患者因左室收縮功能不全表現為充血性心力衰竭(心衰)，其病因明顯，如既往心肌梗死或心臟瓣膜病。然而，仍有大量的患者表現為收縮性心力衰竭，但病因不確定[14]。 美國心臟病學會基金會/美國心臟病協會(American College of Cardiology Foundation/American Heart Association，ACCF/AHA )指南建議對有冠心病心絞痛或心肌梗死病史的人群進行冠狀動脈造影檢查[15,16]。因為在這些患者中，冠脈狹窄發生率極高。此外，基于過去積累的數據，血運重建可能對曾發生心絞痛的患者帶來額外的生存獲益。

然而，許多患者有嚴重的CAD可能不表現為心絞痛或明確的既往心梗病史，而許多并非由于心肌缺血而表現為收縮性心力衰竭的患者可表現為心絞痛。這種方法在美國心臟病學會基金會/美國心臟病協會指南中，在收縮性心力衰竭的患者中實施CAG推薦等級為Ⅱa，證據等級為 C(專家意見)，強調了臨床數據的缺乏。因此，如何選擇恰當的收縮性心力衰竭的患者并施行冠脈造影和有效的血運重建仍然是一個重要課題，目前并未有此類研究[10]。既往的國內研究只根據病史、輔助檢查和臨床癥狀來區分DCM和ICM，然后在此基礎上進行心臟超聲的對比，并未全部經過冠脈造影明確鑒別，因此不能保證分組的準確性。本研究所入選的病例均經過冠脈造影，結果更加真實可靠。

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(2016-12-22收稿 2017-02-21修回)

(責任編輯 梁秋野)

Differernt echocardiographic features of ischemic cardiomyopathy and dilated cardiomyopathy: A cohort study

WANG Shuo,NIU Tiesheng,and LI Xiaodong.

Department of Cardiology, Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004, China

Objective To investigate the value of echocardiography in the differential diagnosis of ischemic cardiomyopathy (ICM) and dilated cardiomyopathy (DCM).Methods One hundred and seventy-five cases were enrolled into this study who had been diagnosed with the symptoms of heart failure, low ejection fraction and enlargement of the heart indicated by cardiac ultrasound.After the remission of heart failure,they underwent selective coronary angiography (CAG)and were definitely diagnosed with ICM or DCM. The ICM group consisted of 94 patients and the DCM group 81 patients. Two dimensional color Doppler ultrasound echocardiography was used to find the difference in cardiac morphology, hemodynamics and ventricular function.Results There was significant difference in ultrasound echocardiography between the two groups (P<0.05 orP<0.01).Conclusions There is significant difference between ischemic cardiomyopathy and dilated cardiomyopathy in ultrasound echocardiography. In DCM, the chambers are relatively larger, and blood flow is faster.

ischemic cardiomyopathy; dilated cardiomyopathy; two dimensional Doppler echocardiography; aortic valve; pulmonary valve

王 碩，碩士，醫師。

110004 沈陽，中國醫科大學附屬盛京醫院心血管科

李曉東，E-mail:69132987@qq.com

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