重癥超聲在重癥患者循環(huán)管理中的作用

姜 宋，張麗娜

(中南大學湘雅醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，湖南 長沙 410008)

重癥超聲在重癥患者循環(huán)管理中的作用

姜 宋，張麗娜

(中南大學湘雅醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，湖南 長沙 410008)

重癥超聲在重癥患者循環(huán)管理中有著重要的價值和作用，可以對心臟驟停、急性循環(huán)衰竭患者進行快速病因診斷，對重癥患者進行重癥超聲導(dǎo)向的連續(xù)、動態(tài)循環(huán)精細化管理，對全身多個器官的灌注情況進行評估，是重癥醫(yī)生管理重癥患者的有力武器。

超聲檢查；休克；血液灌注

張麗娜，女，醫(yī)學博士，碩士研究生導(dǎo)師，中南大學湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學科副主任，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會青年委員，中國重癥超聲研究組(CCUSG)核心成員。主要研究方向膿毒癥的臨床與基礎(chǔ)研究，重癥超聲與血流動力學治療。

重癥超聲在重癥患者中的應(yīng)用革新了我們對重癥患者的診斷治療流程，成為過去20年里重癥醫(yī)學臨床實踐的一個重要進展。重癥超聲是在重癥醫(yī)學理論指導(dǎo)下運用超聲技術(shù)，針對重癥患者進行的問題導(dǎo)向的、多目標整合的動態(tài)評估過程，是確定重癥治療，尤其是血流動力學治療方向及指導(dǎo)精細調(diào)整的重要手段[1]。重癥超聲在重癥患者循環(huán)管理中的作用涉及到從急性循環(huán)衰竭的病因診斷和精細化循環(huán)管理的各個方面，本文就從上述兩方面對重癥超聲在重癥患者循環(huán)管理中的作用進行簡要的闡述。

1 重癥超聲與急性循環(huán)衰竭的病因診斷

1.1 幫助快速發(fā)現(xiàn)心臟驟停原因 心臟驟停是ICU急性循環(huán)功能障礙最嚴重的情況之一，快速發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致心臟驟停的可逆性因素并給予針對性治療是搶救生命的關(guān)鍵，但此時常規(guī)的有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測及外出轉(zhuǎn)運檢查都受到時間和條件的限制。重癥超聲可以在最小程度干擾心肺復(fù)蘇過程下快速鑒別出心包壓塞、嚴重低血容量、嚴重心功能不全、肺栓塞、主動脈夾層及氣胸等幾種常見可逆性因素導(dǎo)致的心跳驟停，從而挽救患者生命。例如在患者心臟驟停時，可立即啟動心臟驟停超聲診斷方案-SESAME方案[2-3]。該方案從肺部開始：首先，排除氣胸；其次，按照床旁肺部超聲檢查(BLUE)方案(呼吸困難的快速篩查方案)檢查，可以診斷一半的肺栓塞患者；第三，按照FALLS方案(基于肺部超聲的液體管理方案)，迅速排除單純的低血容量情況。以上這些情況都是啟動液體復(fù)蘇過程可能遇到的障礙，但是通過超聲檢查可以在幾秒鐘或幾分鐘內(nèi)即獲得第一手資料。SESAME方案進一步掃描腹部，可以發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷導(dǎo)致的大出血，并通過掃描遠端股靜脈發(fā)現(xiàn)另一半非創(chuàng)傷患者肺栓塞。此外，調(diào)整合適的窗口可通過觀察心包腔的改變診斷心包壓塞。

當氣胸、低血容量、肺栓塞、心包壓塞這4個主要、高發(fā)生率的可逆心跳驟停原因均被排除后，在胸外心臟按壓的間隙在劍突下窗口(無需中止心臟按壓)，或者確定存在合適的檢查窗口后在胸骨旁窗口(需要移開胸外心臟按壓的手)掃描心臟可得到心室顫動、房室阻滯及再次心搏停止的提示。SESAME方案優(yōu)點在于僅使用一個便攜式超聲探頭即可完成對心跳驟停患者心臟、肺臟、靜脈、腹部的快速檢查，啟動非常快速。所以當患者出現(xiàn)心跳驟停時，建議在不影響胸外心臟按壓情況下操作者快速啟動并執(zhí)行心臟驟停超聲診斷方案，以期迅速接近病情本質(zhì)，指導(dǎo)進一步診療措施。

1.2 快速鑒定休克的類型 休克是除心臟驟停以外ICU中的另一種重要的急性循環(huán)功能衰竭。休克治療中最關(guān)鍵的就是明確休克類型，重癥超聲是目前國際公認的首選評估方法。為此，近些年在休克評估中涌現(xiàn)出目標導(dǎo)向經(jīng)胸心臟超聲評估(FATE)[4]，SIMPLE[5]，重癥急會診超聲流程(CCUE)[6]，重癥超聲導(dǎo)向的六步法休克評估[7]等很多實用流程。以六步法休克評估流程為例，其按照血液流體動力學的規(guī)律，沿著下腔靜脈、右心功能、左心收縮功能和舒張功能、動脈張力、組織灌注而進行，可以全面了解休克患者流量狀態(tài)、前負荷及容量反應(yīng)性，心臟功能，外周血管阻力，組織灌注等血流動力學信息，精準指導(dǎo)臨床治療。

1.3 幫助制定急性循環(huán)衰竭的治療決策 在重癥患者急性循環(huán)衰竭的治療中，超聲更為重要的價值是在評估病因的同時，直接進行了治療決策的制定，其遠遠超過評估的本身意義。例如當左室流出道梗阻導(dǎo)致的突發(fā)循環(huán)功能障礙時，通過常規(guī)的血流動力學監(jiān)測技術(shù)無法直接體現(xiàn)其病理生理改變，而不恰當?shù)闹委?如加用血管活性藥物)常常導(dǎo)致休克進一步加重，甚至死亡。重癥超聲是可視化的聽診器，在胸骨旁左心室長軸平面或心尖五腔心平面可直接觀察到左室流出道情況，快速診斷出流出道梗阻導(dǎo)致的突發(fā)循環(huán)障礙，針對性治療后可快速改善患者血流動力學狀態(tài)。而當無基礎(chǔ)病史患者突發(fā)嚴重循環(huán)功能障礙，超聲心動圖提示右心系統(tǒng)明顯擴大，急性肺動脈高壓并下肢血管深靜脈血栓時，可臨床擬診急性肺動脈栓塞，啟動溶栓治療，為挽救患者生命提供時間窗。當明確心包壓塞或者嚴重心功能不全診斷的同時，即可啟動超聲引導(dǎo)心包穿刺解除心包壓塞等病因治療或超聲引導(dǎo)主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)放置或體外心肺支持裝置(ECMO等)行心臟功能支持治療。在嚴重創(chuàng)傷導(dǎo)致的失血性休克患者還可通過超聲引導(dǎo)復(fù)蘇性主動脈內(nèi)阻斷球囊(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta， REBOA)置入治療非壓縮性軀干出血(noncompressible torso hemorrhage， NCTH)患者，為行進一步處理贏得寶貴時間等[8]。

2 重癥超聲導(dǎo)向的循環(huán)精細化管理

重癥患者的治療特色首先體現(xiàn)在病情急，需要快速明確病因，找到治療方向；其次就應(yīng)該重點關(guān)注在明確病因后如何兼顧整體與局部，器官與器官間的平衡治療，實現(xiàn)精細化管理治療策略。重癥超聲在循環(huán)精細化管理上也有著非常重要作用，主要體現(xiàn)在精細的血流動力學評估和器官灌注評估環(huán)節(jié)。

2.1 重癥超聲導(dǎo)向的精細血流動力學信息評估 當患者快速擴容后，心輸出量無明顯增長，那么問題的根本環(huán)節(jié)在哪里？是右心功能不全，還是肺動脈壓力增高，亦或是左心舒張和(或)收縮功能不全？期間每一個環(huán)節(jié)都可能導(dǎo)致相同的結(jié)果表現(xiàn)，但針對異常環(huán)節(jié)的不同，治療方案可能完全不同，因此全面評估，明確具體環(huán)節(jié)位點非常重要。下面就以肺動脈壓力和左心室充盈壓力評估兩個最常被重癥醫(yī)生忽視的環(huán)節(jié)為例說明重癥超聲在精細血流動力學評估中的作用。

肺動脈收縮壓力是重癥患者循環(huán)血流評估的重要環(huán)節(jié)。肺動脈收縮壓增高>30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)提示存在肺高壓。肺高壓的超聲表現(xiàn)包括右心房和(或)右心室增大、左心室受壓呈“D”字形(偏心指數(shù)>1)、肺動脈增寬(肺動脈主干直徑≥28 mm)、三尖瓣大量反流，肺動脈瓣反流、肺動脈收縮壓力測量增高(圖1)。在沒有右心室流出道梗阻和肺動脈狹窄情況下，通過三尖瓣反流壓力和右心房壓可定量評估肺動脈收縮壓診斷肺高壓。以往的循環(huán)管理策略常常認為肺高壓患者需要大量補充液體維持心臟灌注。而實際上液體治療的決策需要結(jié)合肺動脈收縮壓力的高低以及其對左心功能的影響而制定。當肺動脈收縮壓力明顯增高，收縮和舒張期左心室均明顯受壓時，盲目的補液治療可能帶來致命性后果。同時根據(jù)肺動脈收縮壓力測定、左心舒張功能評價、肺部超聲、血管超聲以及臨床病史和資料等還可以幫助我們區(qū)別肺高壓的病因，如各種類型的肺動脈高壓[動脈性肺動脈高壓、缺氧和(或)肺部疾病引起的肺動脈高壓、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓、多種機制和(或)不明機制引起的肺動脈高壓]和肺靜脈高壓(常見如左心疾病所致肺高壓)，從而制定出病因?qū)虻闹委煵呗浴?/p>

圖1 肺高壓的超聲表現(xiàn) a.左心室受壓呈“D”字形；b.右心房、右心室增大伴三尖瓣反流患者，三尖瓣最大反流速測量4.0 m/s

左心室充盈壓力評估是左心舒張功能評估的重要組成部分(具體指標詳見圖2[9])。2016年美國超聲心動圖學會和歐洲心血管影像學會(ASE/EACVI)超聲心動圖評估左心室舒張功能指南從臨床實用性角度簡化了評估方法，用四個變量即二尖瓣環(huán)e'(間隔<7 cm/s，側(cè)壁<10 cm/s)、平均E/e'>14、左心房最大容積指數(shù)>34 ml/m2、TR峰值流速>2.8 m/s評估患者舒張功能具有較好的敏感性和特異性[9]。舒張功能不全在重癥患者具有較高的發(fā)生率，舒張功能不全患者容量耐受性差，容量治療空間小，容量反應(yīng)性極有可能在容量治療后短期內(nèi)發(fā)生逆轉(zhuǎn)，因此了解舒張功能對容量治療決策具有重要意義。同時在脫機困難患者管理中左心室充盈壓力評估也具有重要意義，可幫助了解脫機困難原因、制定呼吸循環(huán)管理策略。由此可見，以血液流動方向為指引的重癥超聲評估涉及重癥患者急性循環(huán)衰竭的具體問題環(huán)節(jié)，從而達到進行精細化循環(huán)管理目標。

圖2 超聲心動圖評估左心室舒張功能 a.左心室收縮功能正常時診斷左心室舒張功能障礙的流程圖；b.左心室收縮功能異常時評價左心房充盈壓及左心室舒張功能障礙程度分級的流程圖(翻譯自《2016年ASE/EACVI超聲心動圖評估左心室舒張功能指南》)

2.2 重癥超聲與循環(huán)障礙患者的器官功能保護 重癥患者循環(huán)障礙時受累的不僅有循環(huán)功能，還常常累及肺、腎、腦、胃腸等其他器官。不恰當?shù)难鲃恿W治療決策可能加重各個臟器的損傷。器官與器官之間存在著相互影響，這就要求動態(tài)監(jiān)測，兼顧整體與局部的平衡協(xié)調(diào)。器官灌注導(dǎo)向的血流動力學治療在維持患者整體和局部的平衡中有重要意義，重癥超聲在器官灌注評估中也發(fā)揮了重要作用。

重癥超聲可實現(xiàn)從頭到腳的血流評估，幫助臨床應(yīng)用實現(xiàn)器官功能導(dǎo)向的血流動力學管理。肺部超聲通過監(jiān)測肺部不同部位A線、B線數(shù)量可半定量肺水含量，其準確性與PiCCO監(jiān)測有較好的一致性，在臨床上已經(jīng)得到認可[10]。在重癥患者液體治療過程中，如果患者肺超監(jiān)測下肺水含量沒有變化甚至改善，說明液體治療改善大循環(huán)的同時也改善了肺灌注，而當液體治療進行過程中，肺部超聲B線明顯增多，提示肺通透性增加，肺灌注可能會進一步變差，此時就可能需要在液體治療和呼吸治療上做出最適合患者的調(diào)整。近年來，重癥超聲監(jiān)測下的腎抵抗指數(shù)被認為是能夠快捷，動態(tài)反映腎臟灌注情況有前途的指標。臨床越來越多研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用腎抵抗指數(shù)可以反映腎灌注情況指導(dǎo)液體治療和維持理想血壓水平[11-12]。同時，隨著技術(shù)和經(jīng)驗的累積，還可以結(jié)合腎臟造影、腎臟能量多普勒及動態(tài)超聲技術(shù)，進行綜合動態(tài)監(jiān)測腎臟灌注，指導(dǎo)重癥患者血流動力學治療。

顱腦灌注導(dǎo)向的血流動力學治療也越來越受到臨床重視。有流行病學研究提示膿毒癥患者腦病的發(fā)生與循環(huán)改變密切相關(guān)，酸中毒和高乳酸患者腦病發(fā)生率增加[13]。膿毒癥患者腦血流評估研究中發(fā)現(xiàn)合并腦病患者的大腦中動脈血流頻譜搏動指數(shù)增高，腦血管調(diào)節(jié)能力指數(shù)的改變可預(yù)測膿毒癥腦病的發(fā)生[14]。如何在臨床中監(jiān)測腦循環(huán)血流動力學，做到腦灌注導(dǎo)向的循環(huán)管理成為關(guān)注重點。重癥超聲在顱腦血流動力學評估中具有重要價值。首先從結(jié)構(gòu)上可以通過觀察中線位移、測量視神經(jīng)鞘直徑定性反映顱內(nèi)壓[15](圖3)；其次可以通過經(jīng)顱多普勒/經(jīng)顱彩色多普勒(TCD/TCCD)監(jiān)測顱內(nèi)動脈血流速度和腦灌注指數(shù)，結(jié)合顱腦動脈血流頻譜形態(tài)、壓頸試驗和二氧化碳改變對血流速度的影響間接了解顱內(nèi)壓力、腦灌注情況和腦血流調(diào)節(jié)功能，從而尋找出對于顱腦灌注最佳的血壓水平和容量狀態(tài)。

圖3 超聲測量視神經(jīng)鞘直徑 視神經(jīng)鞘直徑在球后3 mm進行測量，一般認為>5 mm，提示顱內(nèi)壓增高

綜上所述，重癥超聲在重癥患者的循環(huán)管理中可快速縮小急性循環(huán)功能衰竭患者鑒別診斷范圍，同時可以全面了解血流動力學信息以及治療干預(yù)效果，是循環(huán)血流動力學不穩(wěn)定患者初始和連續(xù)評估的重要手段。同時，重癥超聲是"全身超聲"，它使各個組織器官血流灌注的床旁實時無創(chuàng)評估成為可能，助力重癥患者的循環(huán)精細化管理。總之，重癥超聲在重癥患者循環(huán)管理中具有重要的價值和作用，是重癥醫(yī)生管理重癥患者的有力武器。

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Critical ultrasound in circulation management of critical ill patients

Jiang Song， Zhang Lina

DepartmentofCriticalCareMedicine，XiangyaHospitalofCentralSouthUniversity，Changsha410008，China

ZhangLina，Email:zln7095@163.com

The critical ultrasound plays a key role and is of great value in circulation management in ICU. The critical ultrasound can rapidly diagnose the causes of cardiac arrest and acute circulatory failure， and conduct continuous， dynamic and refined ultrasound-guided circulation management， and assess multiple organ perfusion. Critical care specialists can make the critical ultrasound as a powerful tool for management of critically ill patients.

ultrasonography；shock; hemoperfusion

張麗娜，Email: zln7095@163.com

R541

A

1004-583X(2017)05-0384-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.05.002

2017-04-06 編輯:武峪峰