秦國政教授運用黃芪桂枝五物湯治療小兒過敏性紫癜經驗

周也++李杰++張恒艷++秦國政

摘要：秦國政教授認為“營衛不和”是貫穿小兒過敏性紫癜全過程的病機，治療上注重調和營衛，以黃芪桂枝五物湯為基礎方，辨證加減治療，取得很好的效果，值得在臨床推廣。

關鍵詞：秦國政；黃芪桂枝五物湯；過敏性紫癜

中圖分類號：R272文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）05-0002-03

黃芪桂枝五物湯是臨床常用方劑之一，原載于《金匱要略》：“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！比接牲S芪、桂枝、芍藥、生姜、大棗組成，具有益氣溫經、和營通痹之功。現代臨床廣泛應用于糖尿病周圍神經病變、頸椎病、產后病、冠心病、肢體麻木等疾病的治療，已經遠遠超過了原方“血痹”的范疇。導師秦國政教授是云嶺學者、云嶺名中醫，臨床經驗豐富，其運用黃芪桂枝五物湯治療小兒過敏性紫癜，屢獲良效。在此，筆者將其經驗介紹如下，以窺其臨床經驗之一斑。

1過敏性紫癜概述

過敏性紫癜是一種常見的血管變態反應性疾病，主要病變在小血管。因機體細胞免疫及體液免疫紊亂，對某些致敏物質產生變態反應，導致毛細血管脆性及通透性增加，血液外滲，產生紫癜，黏膜及某些器官出血，可同時伴發血管神經性水腫、蕁麻疹等其他過敏表現。其中有30%-80%并發紫癜性腎炎，并可能導致慢性腎功能衰竭。本病多見于青少年，男性發病率略多于女性。

中醫學無過敏性紫癜的病名，根據其臨床表現，散見于中醫“發斑”、“肌衄”、“紫斑”、“血尿”、“水腫”、“便血”、“鼻衄”等范疇。張君[1]認為，本病的病因主要由內因和外因兩個方面，內因主要責之于患者本身體質，外因則責之于風、熱、虛、瘀等；周信有[2]認為，小兒過敏性紫癜的病機主要是火熱熏灼、迫血妄行及氣虛不攝、血溢脈外兩方面，瘀血存在于疾病發生和發展過程中?？v觀歷代醫家對小兒過敏性紫癜的認識，其病因病機主要為“熱、瘀、虛”，或血熱迫血妄行，或氣虛不能攝血，血溢脈外，或離經之血瘀阻于內，致血行障礙，血不歸經，導致出血。

2秦國政教授從“營衛不和”論治小兒過敏性紫癜

秦教授認為人體正常生理功能的維持在于營衛的和諧，營主內守而屬于陰，衛主外衛而屬于陽，陰為體，陽為用，陰陽協調，不失其常，才能維持正常的生理功能，防御外邪，一旦營衛失調，則會出現營陰澀滯、營血虧虛、衛陽被遏、衛陽不足、衛外不固等病理狀態。而小兒為稚陰稚陽之體，先天稟賦不足，氣血未充，致使衛外不固，當感受時令之邪，六氣易從火化，蘊于皮肉之間。風熱之邪與氣血相搏，熱傷血絡，迫血妄行，營不內守而血溢脈外，滲于皮下，發為紫癜。由于離經之血常易瘀阻于內，致血行障礙，血不歸經，同時瘀血不去，新血不生，可使出血加重或反復出血?，F代醫學認為小兒過敏性紫癜是由于小血管的變態反應，導致小血管脆性及通透性增加，血液外滲，這兩個理論異曲同工。

3臨床論治

秦教授在治療小兒過敏性紫癜的過程中，通過辨病與中醫辨證結合，將其總結為①紫癜型，主要表現為局限于四肢的皮膚紫癜，常成批反復發生、對稱分布，臨床上以風熱傷絡證及血熱妄行證多見，治法為疏風清熱，涼血安絡或清熱解毒，涼血化斑；②腹型，表現為皮膚紫癜，同時出現惡心嘔吐、嘔血、腹瀉及黏液便、便血等消化道癥狀，臨床上多以胃腸積熱證多見，治法為瀉火解毒，清胃化斑；③關節型，主要表現為皮膚紫癜，關節部位腫脹、疼痛、壓痛及功能障礙等，臨床上多以濕熱痹阻證多見，治以清熱利濕，通絡止痛；④腎型，在皮膚紫癜的基礎上，出現血尿、蛋白尿及管型尿，偶見水腫、高血壓及腎衰竭等表現，臨床多以陰虛內熱證多見，治法為滋肝補腎，清熱涼血化瘀；⑤混合型，出現上述兩種以上臨床表現，可表現為多種證候的兼夾。

治療時秦教授謹守“營衛不和”這一貫穿小兒過敏性紫癜全過程的病機，以黃芪桂枝五物湯為基礎方加減治療，取得很好的效果。方中桂枝辛溫，辛能發散，溫通衛陽，在本方主要具溫陽助衛、行營通滯之功；芍藥酸斂，能固腠理，和血脈，具有斂陰和營之功，兩藥相配，一陰一陽，一散一收，一開一合，使外邪得解，里氣以和，共奏調和營衛，通行血氣之功；生姜辛溫，佐桂枝增溫通陽行痹之力；大棗配芍藥，酸甘合化，增強斂陰和營之功；姜棗相配，辛甘發散，助衛和營；更加黃芪補營衛之氣，益營衛之源，增強調和營衛功能。尤在經曰：“黃芪桂枝五物湯和營之滯，助衛之行，亦針引陽氣之意?！?/p>

雖然此方偏溫，但實際運用過程中可根據辨證情況加入藥物：如風熱傷絡證多加入連翹、大青葉、牛蒡子、紫草等疏風清熱涼血；如血熱妄行證多加入紫草、丹皮、茜草等以清熱涼血、活血消斑；如胃腸積熱證多加入蒲公英、丹皮、夏枯草、連翹等以清熱解毒；如濕熱痹阻證多加入黃柏、蒼術、牛膝、虎杖等清熱燥濕、通利關節；如陰虛內熱證多加入菟絲子、枸杞子、懷牛膝等補益肝腎、活血化瘀。而且秦教授通過總結多年的臨床經驗，在上述基礎上加入“抗免方”（包括威靈仙、仙鶴草、珍珠母、烏梅等4味藥）以抑制患者的血管變態反應，提高了臨床療效。以上藥物的配合使用使全方既不會助熱傷陰，也不會過寒凝滯血脈，共奏滋陰和陽，調和營衛氣血之功。

4藥理作用

現代藥理研究發現，黃芪[3]有顯著的免疫調節作用，能減少免疫因素對血管內皮細胞的損傷，還能通過對細胞因子的調節作用，使細胞因子介導的促內皮素-1（ET-1）分泌減弱，改善血液流變性和微循環，抑制凝血過程誘導的ET-1產生；丹參[3]對機體有免疫調節作用，能雙向調節細胞因子的分泌，可抑制抗體的生成，對已沉積的抗原抗體復合物有促進吸收和清除的作用；仙鶴草[3]有增強免疫、抗菌、抗炎的作用，這與仙鶴草中含有生成縮合型鞣酐的鞣質有關；珍珠母[3]含有大量鈣劑（碳酸鈣），因此可以增加患處毛細血管的致密度，減少滲出，抑制炎性介質的釋放，抑制免疫反應，利于炎癥的消除；桂枝內的揮發油可以抑制IgE所導致的肥大細胞顆粒反應，并降低補體活性，有抗過敏的作用[4]；芍藥所含的芍藥苷可能通過抑制IL-1促人外周淋巴細胞過度增殖，恢復Th1/Th2 細胞因子的平衡，發揮其免疫調節作用[5]；威靈仙具有抗炎、抑制毛細血管通透性的作用[6]；烏梅具有抗過敏作用，可抗炎消腫、抑制毛細血管通透性、中和體內的過敏原[7]。

5病案舉隅

患者，男，12歲，昆明人，2016年3月因“雙下肢紅色斑丘疹反復發作1年余，加重伴瘙癢1月”就診，患者1年余前出現上癥，當時未引起重視，近一月來出現雙下肢大面積紅色斑丘疹，伴有瘙癢，丘疹高出皮面，撫之礙手，壓之不褪色，偶有腹痛及關節痛，于社區醫院予地塞米松輸液治療后出現顏面部丘疹，而下肢斑丘疹有所減輕。為求系統診治，來本院門診，查尿常規示：尿蛋白（+[KG-*2]+），隱血（+[KG-*2]+[KG-*2]+），白細胞（+），紅細胞（+～+[KG-*2]+），余（-）；血常規示：WBC1033×109∕L，PLT 240×109∕L，余（-）；腎功示：Cr 152 μmol/L，余（-）。納、眠可，大便正常，舌紅苔黃，脈弦。辨為腎型過敏性紫癜（陰虛內熱型），治以清熱涼血解毒，調和營衛。方用黃芪桂枝五物湯加減，處方：炙黃芪10 g，白芍10 g，仙鶴草10 g，珍珠母10 g，威靈仙10 g，菟絲子10 g，枸杞子10 g，連翹6 g，夏枯草10 g，炒麥芽12 g，紫草6 g，桂枝6 g，大棗6 g，烏梅6 g，虎杖6 g，丹皮6 g，芡實10 g。服7劑患者前來復診，訴服藥后紅色斑丘疹減少，繼服上方1周后，癥減如常，囑患者繼續服用2周鞏固療效，隨訪未復發。

6小結

過敏性紫癜的預后較好，病程一般在2周左右，少數腎型患者預后較差，病程較長，因反復發作可演變為慢性腎炎或腎病綜合癥，西醫治療多采取抗過敏藥物、糖皮質激素等，雖然緩解較為迅速，但易致病情反復。而秦國政教授以黃芪桂枝五物湯為基礎加減治療過敏性紫癜有良好的療效，同時中藥所致的腎損害較小，病情不易反復，值得臨床推廣。

參考文獻：

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[7]張元芳，吳登龍男科治療學[M].上海：科學技術文獻出版社，2002：201-202[ZK）]