欣母沛聯合改良B—Lynch縫合術在剖宮產宮縮乏力性產后出血中臨床分析

曾慧琳　吳麗珠　李艷芳

[摘要]目的 探討欣母沛聯合改良B-Lynch縫合術治療剖宮產（CS）宮縮乏力性產后出血（UAPH）的臨床效果。方法 選擇2012年1月～2016年1月期間惠州市第一婦幼保健院婦產科收治的剖宮產術中宮縮乏力性產后出血患者198例，按照隨機對照試驗法（RCT）分為兩組，對照組99例運用欣母沛聯合宮腔填塞紗條治療；觀察組99例采取欣母沛聯合改良B-Lynch縫合術治療，并比較兩組的臨床止血、療效。結果 觀察組總有效率為100.00%而明顯高于對照組83.84%，差異有統計學意義（X²=17.407，P<0.05），觀察組手術時間、止血時間和住院時間均顯著的短于對照組，差異有統計學意義（t=2.453、2.675、2.136，P<0.05），而觀術中出血量及術后24h陰道出血量均明顯少于對照組，差異有統計學意義（t=3.162、4.749，P<0.05），兩組術后血紅蛋白（Hb）水平比較，差異無統計學意義（t=1.287，P>0.05），觀察組發并發癥發生率2.02%明顯低于對照組18.18%，差異有統計學意義（X²=14.238，P<0.05）。結論 欣母沛聯合改良B-Lynch縫合術治療剖宮產（CS）宮縮乏力性產后出血（UAPH）療效確切，安全、簡便，可快速控制術中大出血、能夠顯著地降低出血量，縮短手術時間及減少住院時間，術后并發癥發生率低，是一種理想的治療方法。

[關鍵詞]產婦；剖宮產；宮縮乏力；產后出血；欣母沛；改良B-Lynch縫合術

[中圖分類號]R719.8 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）04-121-04

產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）為產科危急重癥，是指胎兒娩出后2h內出血量≥500mL的一種病理表現，位居我國孕產婦死因的首位，也成為孕產婦死因之一。剖宮產術后容易發生切口感染、出血等各種并發癥，其中最為常見75%～90%宮縮乏力性產后出血（uterine atony postpartum hemorrhage，UAPH）是由子宮收縮乏力所導致的，致死率較高，嚴重威脅孕婦的身心健康與生命安全。剖宮產手術麻醉讓肌肉松弛過度、子宮肌纖維伸展度及產后的身體狀況較差等因素皆可以引起宮縮乏力性產后出血。PPH病情兇險，發展迅速，若救治不妥或不及時，易引起產婦終生失去子宮、失血性休克、失去生育能力、呼吸窘迫綜合征、多臟器功能衰竭等嚴重并發癥甚至死亡，因此，必須準確快速、確切、有效的處理宮縮乏力的子宮則應降低由于產后出血所發生的子宮切除及降低產婦病死率的關鍵。近年來，產科臨床處理PPH方法主要是藥物治療（縮宮素、欣母沛、卡前列素氨丁三醇、麥角新堿、垂體后葉素、地塞米松、葡萄糖酸鈣注射液），保守性手術治療（按摩子宮宮底、紗布填塞法和水囊填塞法、壓迫腹主動脈、宮頸鉗夾術），介入治療（經皮置管子宮動脈、髂內動脈栓塞術），外科技術（宮頸鉗夾術聯合藥物、B-Lynch縫合術、子宮動脈結扎術、子宮切除術）等。本研究通過欣母沛聯合改良B-Lynch縫合術治療剖宮產（CS）宮縮乏力性產后出血（UAPH）99例患者，獲得滿意的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1月～2016年1月期間惠州市第一婦幼保健院婦產科收治的剖宮產術中宮縮乏力性產后出血患者198例，納入標準：所有產婦產后2h出血量均達到500mL以上，且呈暗紅色，均經本院倫理委員會研究同意，產婦知情簽署同意書。排除標準：欣母沛用藥禁忌證，伴有嚴重心、肺、腦、肝、腎等，合并胃腸道疾病、凝血功能障礙者，高血壓、糖尿病及精神疾病等。按照隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）分為兩組，對照組99例運用欣母沛聯合宮腔填塞紗條治療，其中年齡23～37歲，平均（28.7±4.6）歲；初產婦為58例，經產婦為41例；孕周36～41周，平均（39.85±2.73）周；身體質量指數（Body mass index，BMI）為21～26kg/m²，平均（23.29±3.97）kg/m2；孕次1～4次，平均（3.37±0.72）次。觀察組99例采取欣母沛聯合改良B-Lynch縫合術治療，其中年齡23～36歲，平均（28.7±4.8）歲；初產婦為59例，經產婦為40例；孕周37～41周，平均（39.93±2.67）周；BMI為22～26kg/m²，平均（22.89±3.82）kg/m²；孕次1～4次，平均（3.28±0.85）次。兩組產婦年齡、BMI、孕次、孕周等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有產婦分娩后高度警惕產后4h內的陰道流血量、血壓、脈搏、子宮高度等，給予子宮壁注射縮宮素20U，同時靜滴縮宮素20U+生理鹽水500mL至產后2h，胎盤娩出后，定時摩子宮可采取經腹部按摩法、經陰道聯合壓迫法以此加快子宮收縮。

對照組胎兒娩出后給予欣母沛（輝瑞制藥有限公司，H20070251）0.25mg子宮下段或子宮體深部肌肉注射，如果效果不顯著時可以按照產婦病情及時調整注射間隔和劑量，總注射劑量≤2mg，并且應馬上給予宮腔填塞紗條止血。將厚4層5cm×10cm消毒無菌紗布用甲硝唑液浸透并擠干，自宮底將紗布填緊，以左至右折疊法填塞宮腔不留空隙，在子宮切口的地方預留下一定的長度，必要時可剪去多余紗條。將紗布的另外一端自宮頸口置入陰道內，填塞至子宮的下段。觀察產婦子宮未見活動性出血后，倘若發生局部活動性出血點則用腸線“8”字縫扎，對子宮切口予以縫合，術后24h將紗布取出。

觀察組胎兒娩出后給予欣母沛（輝瑞制藥有限公司，H20070251）0.25mg子宮下段或子宮體深部肌肉注射，觀察10min后倘若發生活動性出血，則立即行改良B-Lynch縫合術。具體方法如下：（1）將子宮托離患者的腹腔外，清理宮腔，子宮兩側切緣各縫合一針止血；（2）用1號可吸收縫合線從子宮左側中、外1/3分界處左側下緣2cm，膀胱腹膜反折距子宮切口3cm處進針，穿過肌層，然后從切口上緣對應部位2～3cm出針，按照順序穿過肌層、漿膜層；沿子宮縱形縫合，每針之間可以間隔2cm，出針后于宮體中部向宮底方向垂直褥式縫合1針。繞宮底達子宮后壁至子宮骶骨韌帶上端處縫一針（不要穿透蛻膜層），轉向對側（右側）子宮骶骨韌帶處同法自后壁至前壁縫合，然后縫線于切口右側中、外1/3交界處的切緣下方3cm處出針；（3）血管鉗固定線尾，從子宮后壁骶韌帶縫線處開始逐一拉緊縫線，兩端后打結，收緊2根縫線、檢查無出血則進行打結；（4）最后常規縫合子宮切口；（5）子宮放回腹腔觀察10～20min，如果產婦生命體征穩定、子宮色澤轉為紅潤，無明顯的出血或出血已經停止后關腹。產婦術后均進行積極抗生素7d抗感染治療。

1.3觀察指標與判斷標準

（1）觀察并記錄產婦術中、術后各項指標情況，術后并發癥。（2）宮縮乏力性產后出血療效判斷標準：顯效：術中出血迅速止血，生命征象平穩，陰道出血停止，子宮收縮程度顯著、質硬，排尿恢復正常；有效：陰道流血量逐漸減少<50mL或停止，子宮收縮程度良好，尿量增多；無效：子宮收縮程度差仍不收縮或無改善、質軟，陰道流血量>50mL，出血無法控制，日排尿量不足30mL甚至無尿。

1.4統計學處理

采用SSPS17.0軟件包計算分析，計量資料以（x±s）表示，兩組產婦術中、術后各指標采用t檢驗，兩組臨床療效及并發癥發生率采用X²檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組臨床療效比較

兩組療效的比較觀察組總有效率為100.00%，明顯高于對照組83.84%，差異有統計學意義（X²=17.407，P<0.05），見表1。

2.2兩組產婦術中、術后各指標比較

觀察組手術時間、止血時間和住院時間均顯著的短于對照組（t=2.453、2.675、2.136，P<0.05），而觀術中出血量及術后24h陰道出血量均明顯少于對照組（t=3.162、4.749，P<0.05），兩組術后血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）水平比較，差異無統計學意義（t=1.287，P>0.05），見表2。

2.3兩組術后并發癥情況比較

對照組術后發生并發癥18例占18.18%（18/99），其中宮腔感染11例，子宮切除7例；觀察組術后發生宮腔感染2例占2.02%（2/99），兩組比較差異有統計學意義（X²=14.238，P<0.05）。

3討論

近幾年來，我國剖宮產率目前已經達到60%以上，子宮收縮乏力性的產后出血（PPH）患者而逐漸地增加，PPH是產科的急癥，特別是對于二次剖宮產的患者，PPH占分娩總數的2%～3%。宮縮乏力是產后大出血最常見的原因占70%～78%，而積極預防或治療子宮收縮乏力性出血，且降低宮縮乏力的發生幾率能夠顯著地減少和降低產后出血的發生率。產婦宮縮乏力則是由于在分娩過程中過度緊張、焦慮、憂郁，胎盤的粘連、滯留、植入，產程過快子宮肌纖維伸展過度而回縮能力差，以及因為子宮肌纖維發育不良、畸形等原因所導致的。所以，產科醫師應該準確確診并立即判斷產后出血的主要原因，及時選擇科學合理方案采取有效的治療，減少對產婦造成不必要發生的創傷，確保產婦生命安全與健康。

傳統的宮腔紗條填塞是產科治療產后出血的一種古老方法，其優點是手術操作簡易，對保留嚴重產后出血產婦的生育功能具有重要價值；但是術后產婦易繼發感染、止血耗時久，操作費時和非直視下填塞可能出現間隙會導致宮腔內出血，將會留有死腔造成隱匿性宮腔積血而陰道不流血的假象，不適合陰道分娩后宮縮乏力性產后出血的治療，止血效果受到極大地影響。因此，產科醫師只要按常規認真細致的操作，術后加強抗感染治療，也不會引起嚴重宮腔感染，只要填塞有序不留有任何的空隙，則就不會發生宮腔內隱性出血。

欣母沛是一種強效有力的子宮縮宮劑，是15-甲基前列腺素，天然PGF2α合成類似物，其活性成分為卡前列腺素氨丁三醇，藥物作用時間長，通過與子宮平滑肌上催產素受體結合，能夠引起子宮內壓力增強，致使子宮節律性收縮，提高纖維收縮力，可增加子宮已有的收縮頻率及張力，使血管快速閉合而達到止血效果，對妊娠子宮和生產時子宮具有強烈的收縮作用。劉桂英的研究結果顯示，欣母沛可有效預防宮縮乏力引起的產后出血，安全、可靠。

改良B-Lynch縫合術安全、有效、操作簡單、止血迅速，是通過縱向機械性壓迫子宮平滑肌，屬于壓迫式縫合技術，通過線縫合對子宮前后壁加壓，能夠讓子宮容積迅速縮小，壓迫肌層血管，縮小剝離面，減緩血管內血液流速。此外，側向捆綁縫合也阻止部分卵巢和子宮動脈分支，刺激子宮收縮后壓迫血竇，使子宮血流分布減少，可有效避免傷害周邊器官組織，達到快速止血效果，并可降低子宮切除概率。王玉英研究結果表明，改良式B-Lynch縫合術在治療宮縮乏力PPH中能夠挽救患者生命，有效地保留子宮功能的特點。劉巧英研究證明，欣母沛聯合改良B-Lynch子宮縫合術治療剖宮產難治性子宮收縮乏力性PPH是一種安全簡便、止血迅速而理想的治療方法。

本研究結果表明，觀察組總有效率為100.00%而明顯高于對照組83.84%（X²=17.407，P<0.05），觀察組手術時間、止血時間和住院時間均顯著的短于對照組（t=2.453、2.675、2.136，P<0.05），而觀術中出血量及術后24h陰道出血量均明顯少于對照組（t=3.162、4.749，P<0.05），兩組術后血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平比較，無統計學差異（t=1.287，P>0.05），觀察組發并發癥發生率2.02%明顯低于對照組18.18%（X²=14.238，P<0.05）。

綜上所述欣母沛聯合改良B-Lynch縫合術治療剖宮產（CS）宮縮乏力性產后出血（UAPH）療效確切，安全、簡便，可快速控制術中大出血、能夠顯著地降低出血量，縮短手術時間及減少住院時間，術后并發癥發生率低，是一種理想的治療方法。