超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位在不可觸及乳腺腫塊手術(shù)中的應(yīng)用

李志海 張洪江 李坤位

摘要：目的：探討超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位在乳腺不可觸及腫塊切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇我院臨床觸診為陰性行乳腺腫塊切除術(shù)的患者，分為術(shù)前超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲定位組和體表定位組，收集兩組病例的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后標(biāo)本切除完整性及乳房美容評(píng)分等信息，使用SPSS軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：導(dǎo)絲組手術(shù)時(shí)間中位數(shù)為22.0min短于體表組的38.0min；平均手術(shù)切口長度為2.51cm較體表組短1.54cm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；術(shù)后乳房美容評(píng)分中導(dǎo)絲組美容效果要優(yōu)于體表組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.04）。結(jié)論：不可觸及乳腺疾病術(shù)前采用超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位，具有定位準(zhǔn)確率高、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)乳腺外觀影響小的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床廣泛應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：超聲引導(dǎo)；導(dǎo)絲定位；不可觸及乳腺腫塊

中圖分類號(hào)：R445.1；R737.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10.3969/j.issn.1001-0270.2017.05.09

Abstract： Objective： To study ultrasound-guided wire localization and Preoperative ultrasound localization and application value of breast surgery in non-palpable breast lesions. Methods： Compare the differences between the two groups among operation time， positive rate of the lesion margin， breast cosmetic score and so on， to analyze the related data by using SPSS. Results： Guided wire location average operation time was 22min， the average operative length was 2.51cm，the different of operation time and operative length were statistically significant（P<0.001）， the ultrasound-guided wire localization groups breast cosmetic score was higher than ultrasound localization groups， there were have statistical significances between the two groups（P<0.04）. Conclusion： The ultrasound-guided wire position has higher accuracy、less operation time during the operation of non-palpable breast lesions and it has less influence on the breast shape.

Key Words： Ultrasound Guided； Wire Localization； Non-palpable Breast Lesions

不可觸及乳腺疾病（NPBLs）又被稱為觸診陰性的乳腺病變，指臨床上運(yùn)用傳統(tǒng)的體格檢查方法不能診斷的一類乳腺疾病[1]。超聲檢查具有簡單快捷、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯像、無創(chuàng)及重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，還能發(fā)現(xiàn)其它影像學(xué)檢查陰性及臨床不可觸及的乳腺病變，使得超聲技術(shù)成為乳腺疾病檢查中主要的檢查、診斷技術(shù)之一。本研究通過對(duì)術(shù)前超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位技術(shù)與超聲體表定位技術(shù)在不可觸及乳腺腫塊切除術(shù)中的應(yīng)用情況進(jìn)行分析，探討超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象及方法

1.1 對(duì)象來源

選擇我院2015年1月-2016年10月臨床觸診陰性經(jīng)超聲檢查提示乳腺低回聲病灶的患者；本次研究將病灶個(gè)數(shù)規(guī)定為單發(fā)病灶。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，臨床乳腺觸診陰性的女性患者；②影像學(xué)提示單發(fā)病灶；③無癥狀者經(jīng)超聲/鉬靶提示惡性傾向；④影像學(xué)提示實(shí)性病變的絕經(jīng)后者；⑤自覺疼痛或其它不適，檢查提示存在不可觸及乳腺病變；⑥超聲BI-RADS分級(jí)為III級(jí)及以上；⑦既往超聲檢查提示可疑病變者；⑧同意手術(shù)除術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科；②孕期或哺乳期；③影像學(xué)提示乳腺腫塊為多發(fā)性；④病變?nèi)榉總?cè)既往有多次血管損傷史或曾行過類似手術(shù)史；⑤拒絕手術(shù)治療或必需行乳房根治術(shù)者；⑥不能耐受手術(shù)、存在手術(shù)禁忌癥；⑦不愿意參與本次研究。

共有97例患者進(jìn)行篩選，8例患者不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，最終納入89例患者為研究對(duì)象。

1.2 研究方法

病例對(duì)照研究。89例入選患者按照超聲定位方法的不同分為術(shù)前超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲定位組計(jì)53例，體表定位組計(jì)36例。術(shù)后由兩位副高以上職稱醫(yī)師對(duì)患者按照乳房美容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[2]。

1.3 研究設(shè)備及操作方法

1.3.1 研究設(shè)備

超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位采用加拿大Sonix SP 全數(shù)字化彩色超聲診斷穿刺導(dǎo)航系統(tǒng)（探頭頻率設(shè)定為7-12MHZ）；體表定位采用日本日立（探頭頻率設(shè)定為7-12MHZ）；乳腺定位針采用美國巴德（Bard）導(dǎo)絲定位針，型號(hào)21GX70，100/150mm，導(dǎo)絲前端呈“Y”型，預(yù)置在定位針內(nèi)。

1.3.2 術(shù)前超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位方法

術(shù)前3-8h行導(dǎo)絲定位。選擇恰當(dāng)穿刺點(diǎn)，常規(guī)無菌操作，在穿刺點(diǎn)入路及病灶周圍進(jìn)行局部麻醉后涂耦合劑于探頭，將無菌塑料膜或手套包裹探頭后置于病灶上方，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察下將導(dǎo)絲定位針斜行刺入乳房，達(dá)病灶中央?yún)^(qū)后前推導(dǎo)絲后退針，將其前端倒鉤打開后輕抖導(dǎo)絲，再次確認(rèn)導(dǎo)絲尖端是否處于病灶內(nèi)，見圖1。

1.3.3 術(shù)前超聲體表定位方法

按外科醫(yī)師乳腺手術(shù)常規(guī)體位，雙臂外展，超聲探測(cè)到乳腺包塊時(shí)用棉簽放置于皮膚與探頭之間垂直于探頭，當(dāng)棉簽聲影與乳腺腫塊重合時(shí)于棉簽位置處畫一直線，將探頭和棉簽旋轉(zhuǎn)90°后再次探查，當(dāng)棉簽與腫塊聲影再次重合時(shí)，在棉簽位置處畫直線標(biāo)記，兩線交叉處為腫塊體表投影。記錄腫塊與乳頭方位和至表皮距離，供臨床術(shù)時(shí)參考。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)后標(biāo)本切除完整性及乳房美容四級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]。

術(shù)后乳房美容四級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：I級(jí)：很好：病側(cè)乳腺外形與對(duì)側(cè)相同；Ⅱ級(jí)：好：病側(cè)乳腺與對(duì)側(cè)稍有不同，差異不明顯；Ⅲ級(jí)：一般：與對(duì)側(cè)有明顯不同，但無嚴(yán)重畸形；Ⅳ級(jí)：差：病側(cè)乳腺有嚴(yán)重畸形。

1.5 數(shù)據(jù)處理

采用Excel錄入，運(yùn)用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)取α<0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本特征

本次納入89例患者，導(dǎo)絲定位組36例（導(dǎo)絲組），體表定位組53例（體表組），均為單一病灶；89例患者病理結(jié)果證實(shí)為纖維腺瘤37例、乳頭狀瘤22例、腺瘤11例、囊性增生5例、其它良性病變8例、浸潤性導(dǎo)管癌6例；從發(fā)病部位來看，50.6%（45/89）病變位于乳腺外上象限，其次為內(nèi)下象限占21.3%（19/89）。導(dǎo)絲組平均年齡（40.61±7.29）歲，腫塊平均直徑為（1.19±0.41）cm；體表組平均年齡（39.0±6.61）歲，腫塊平均直徑為（1.25±0.43）cm。經(jīng)t/x2檢驗(yàn)，兩組研究對(duì)象基本特征上差異無顯著性（P>0.05）具有可比性。

2.2 兩種定位方法手術(shù)效果比較

將研究對(duì)象手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，結(jié)果手術(shù)切口長度符合正態(tài)分布（P>0.05），手術(shù)時(shí)間不符合正態(tài)分布（P<0.05），采用中位數(shù)描述手術(shù)時(shí)間平均變化。導(dǎo)絲組一次性切除成功率100%，體表組一次性切除成功率92.5%（49/53），其中4例在術(shù)中超聲引導(dǎo)后也成功切除；導(dǎo)絲組手術(shù)時(shí)間中位數(shù)為22.0min短于體表組的38.0min；平均手術(shù)切口長度為2.51cm較體表組的4.05cm短1.54cm；將兩組手術(shù)時(shí)間進(jìn)行自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化，經(jīng)t/x2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）見表1。

術(shù)后乳房美容評(píng)級(jí)中導(dǎo)絲組美容效果要優(yōu)于體表組，I級(jí)27例，II級(jí)9例，無III級(jí)病例，兩組均無四級(jí)病例；經(jīng)X2檢驗(yàn)，兩組在術(shù)后乳房美容評(píng)價(jià)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.04），見表1。

3 結(jié)論與討論

術(shù)前高頻超聲引導(dǎo)下進(jìn)行乳腺體表定位可提高診斷及手術(shù)準(zhǔn)確性，然而如果患者手術(shù)雙臂擺放位置發(fā)生變化時(shí)，體表標(biāo)記點(diǎn)也隨之發(fā)生位移，影響手術(shù)效果；同時(shí)不可觸及乳腺疾病腫塊多數(shù)較小，活動(dòng)度較大，一旦超聲醫(yī)師定位時(shí)過度加壓探頭，勢(shì)必出現(xiàn)腫塊過度擠壓發(fā)生位移，導(dǎo)致標(biāo)記產(chǎn)生較大誤差，影響手術(shù)操作。本次研究中，采用超聲體表標(biāo)記的53例病例中，4例未一次性切除病灶者就是上述原因造成的。

國內(nèi)相關(guān)研究指出超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位技術(shù)具有病灶切除完整性好、易確認(rèn)切緣是否干凈以及迅速、安全等優(yōu)點(diǎn)[3，4]。本次研究很好的證實(shí)了上述結(jié)論。研究中導(dǎo)絲組手術(shù)時(shí)間中位數(shù)為22.0min，手術(shù)切口長度為2.51cm均少于體表組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位作為不可觸及乳腺疾病的定位技術(shù)，能有效快速的幫助外科醫(yī)師進(jìn)行病灶切除的同時(shí)保證了患者乳房術(shù)后的美觀性。

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