Spin—中醫藥臨床證據報告的新挑戰

王家瑩 王俊峰 商洪才

摘要 隨著各類臨床證據不斷涌現，各類證據報告規范工具相繼被開發，對報告的規范和透明度有不同程度的提高，但研究者依然對臨床證據報告的內容和語言使用有很大自由度，常對研究結果進行粉飾和曲解，這一現象引起廣泛關注，中醫臨床證據的報告也未能豁免。本文回顧了多年來國外相關研究，詳細介紹這些誤導性報告（Spin）的概念、現狀、識別和分類，以期為今后中醫藥臨床證據中Spin的研究提供思路與方法。

關鍵詞 Spin；中醫臨床證據；報告規范

Abstract As various kinds of clinical evidence emerges， reporting quality tools of all kinds of evidence have been developed. They improved the quality and transparency to some extent， but researchers still have a large degree of freedom to choose how and what to be reported， and usually they distorted the research results consciously or unconsciously， which gradually draws a lot of attention. The reporting of clinical evidence of traditional Chinese medicine （TCM） is also in the face of challenges alike. This article reviewed all related researches abroad， and introduced the concept， present situation， identification and classification of these misleading reports （Spin）， hoping to provide some ideas and methods for the Spin research in the field of clinical evidence of TCM in the future.

Key Words Spin； Clinical evidence of traditional Chinese medicine； Reporting standard

中圖分類號：R2-03文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.06.008

隨著各種類型的臨床研究不斷開展，相應的臨床證據報告工具也不斷涌現。例如系統評價/meta分析報告質量工具PRISMA[1]（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses），隨機對照試驗的報告工具CONSORT[2]（Consolidated Standards of Reporting Trials），病例對照研究、隊列研究和橫斷面研究的報告規范工具STROBE[3]（the Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology）等。然而除形式外，臨床證據的報告內容和報告用語也逐漸引起關注，例如作者使用的語言是否有誤導性？是否出現文題不符？是否有以偏概全的結論？即便在使用這些工具后，各類臨床證據報告卻始終存在一個共同的問題，即誤導性報告。例如在隨機對照試驗（Randomized Controlled Trials，RCT）中，不是所有的研究都會出現試驗組的療效與對照組存在顯著統計學意義的陽性結果，但很多“無明顯統計學意義”的臨床研究結果是研究者所不愿意看到的，研究者在撰寫論文或發表研究結果時，往往會對研究結果進行粉飾，讓人覺得盡管主要研究結果沒有明顯統計學意義，但是試驗組的藥物或治療方案仍是對患者有益的。系統評價和Meta分析是臨床實踐和衛生決策的最佳證據，臨床醫生、決策者、研究者、患者都會因為不同的需求而使用系統評價和Meta分析的結果[4-5]。由于用證需求較大，所以系統評價和Meta分析的準確報告顯得尤為重要，以便準確合理地概括和傳播研究結果。然而，作者卻在寫作中有很大的自由度來報道他們想報道的結果，或者寫得很有潛在誤導性[6]，這些被統稱為“Spin”[7]。

1 Spin的概念

Spin一詞早在1995年就由Horton提出，用指醫學文獻的修辭[8]，Horton認為Spin是一種有意或者無意的修辭小伎倆，此詞意指有傾向地陳述，與中文中“曲筆”和“粉飾”詞義相近。目前，Spin被進一步定義為在臨床證據報告中有意或無意得對試驗結果進行曲解和修飾，刻意強調或夸大研究結果的有效性和安全性。

2 Spin的研究現狀

2010年6月，Isabelle Boutron博士[7]及其工作組在《JAMA》雜志首次發表了Spin的相關文獻，對無顯著統計學意義的RCT中主要研究結果的曲解性報道和解讀進行了系統性評測。Isabelle Boutron博士等納入72篇主要研究結果為“陰性”研究論文，13篇報道的題目存在Spin（18.0%；95% CI 10.0%～28.9%）；摘要的結果和結論部分有Spin的文章分別為27篇（37.5%；95% CI 26.4%～49.7%）和42篇（58.3%；95% CI 46.1%～69.8%）。正文中結果、討論和結論部分存在Spin的文章分別為21篇（29.2%；95% CI 19.0%～41.1%）、31篇（43.1%；95% CI 31.4%～55.3%）和36篇（50.0%；95% CI 38.0%～62.0%）。超過40%的研究報道在其正文部分存在2個章節以上對主要研究結果的曲解。Vera-Badillo等發現陰性結果的乳腺癌臨床試驗中，59%（54/92）的文獻在摘要或結論部分存在Spin[9]，而后其他針對陰性結果RCT的Spin研究也陸續開展[10-11]，研究發現Spin可能出現在文獻報告的任何部分，不論是摘要中的結果和結論、正文中的結果討論或結論，還是論文題目。其次，摘要的結論部分是Spin的重災區，由于醫學文獻的摘要部分是傳播最廣、閱讀最多、獲得最快的資源[12]，很多用證者往往都只瀏覽文獻的摘要，故不難推測將對用證產生明顯誤導[13]。

近期，除了干預性臨床試驗以外，很多研究也開始對診斷性試驗[14]、病例對照研究及觀察性[15-19]臨床研究證據中Spin的識別和分類進行探索。2016年1月Isabelle Boutron博士及其工作組在JCE上發文[20]，又對系統評價和Meta分析中Spin進行了分析，進一步提出了Spin的種類和類型。

3 Spin在證據報告中的常見形式

各類研究證據中都存在各種類型的Spin，雖然有很多相關研究摘錄統計了文獻中的相關描述，但并不能很好進行歸類。目前以RCT和SR中Spin的種類相對集中，故在此處進行詳細介紹。

3.1 Spin在RCT中的4種常見種類

在Boutron的文章中[7]，Spin的策略被細化為20余條，其中最主要的策略有以下4種。

3.1.1 組內前后對照替代組間比較結果 當試驗組的結果與對照組的結果并沒有顯著差異，而試驗組本身在治療前后有顯著差異時，研究人員在結論中卻直接描述成干預措施有效，卻未具體說明。

3.1.2 次要結局指標替代主要結局指標 在同一項原始研究中，被觀察的既有主要指標也有其他指標作為次要指標。這些指標需要在臨床試驗設計時就提前確定。但是研究者在報告研究結果時，有選擇性的報告有顯著結果的次要指標，同時弱化對主要指標的闡述，以達到使整個研究報告中包含陽性結果的目的。

3.1.3 選擇性報告亞組分析結果 臨床試驗所關注的治療手段可能在整體水平上并沒有顯著效果，但是在某些亞組中（比如不同年齡段，性別等）獲得了顯著的結果，研究者通過強調在某個亞組中的結果卻不詳細說明，以誤導讀者相信該治療手段是有效的。

3.1.4 非劣效/等效性試驗報告偏倚 對于非劣效或等效性的臨床試驗，非顯著的試驗結果也會被研究者牽強附會地描述成試驗組和對照組的效果等同。

3.2 Spin在SR/Meta分析中的常見種類與分級

2016年1月發表在JCE上的文章提出[20]，SR中共發現39種，正文中常見28種，摘要中常見21種。除去與RCT相似的種類，SR特征性Spin共3大類13種：1）誤導性報道，例如，有SR[21]顯示納入研究36個，分析主要結局指標的研究只有8個，但是在摘要中卻沒有明確指出這一點，只描述了2組總樣本量和這個主要結局指標的薈萃分析結果，這無形中向僅瀏覽摘要的讀者夸大了結果的效應量。2）誤導性解釋，尤其在研究不良反應時，當研究結果無明顯統計學意義而可信區間較寬，甚至有逆向結果時，卻在結論中寫道這種干預措施是安全的或者有效的。例如[22]RR=1.1（95% CI，0.95 to 1.28），RR=1.12（95% CI，0.85 to 1.46），RR=1.76（95% CI，0.91 to 2.78）。3）不恰當的外推性，僅顯示替代指標有效時，結論以偏概全，直接描述為治療整個疾病有效。其他種類包括選擇性報告陽性結果、更強調原始研究的結果而不是Meta分析的結果、當對照組效優時未清晰指出、盡管原始研究存在嚴重方法學，報告學偏倚或異質性時，在結論中只單純強調結果有效等。

此外，可根據嚴重程度對SR及MA常見的Spin進行分級[20]，最嚴重的7種Spin包括：1）研究結果無明顯統計學意義但結論仍自稱有效。2）研究結果無明顯統計學意義但題目仍自稱有效。3）選擇性報告陽性指標。4）不良反應的指標無明顯統計學意義且有寬可信區間卻認為安全。5）原始研究的方法學質量較低，但結論中只寫有效。6）選擇性報告陰性的安全性指標。7）不合適的外推性，單一干預措施有效時結論描述成此類干預措施都有效，或者一種結局指標有效時描述成所有指標都有效。

4 中醫藥臨床證據與Spin

隨著循證醫學被引入中醫藥領域，中醫藥臨床證據越來越受到重視。在證據生產時，方法學質量的重要性毋庸置疑，而在證據的傳播與使用時報告質量也很重要。為了規范和提高中醫藥臨床試驗的報告質量，CONSORT組織開發并更新了CONSORT-TCM[23]，2003年開發了針對針灸臨床試驗的報告規范STRICTA[24]，目前都已被廣泛使用。中醫藥系統評價（Systematic Review，SR）和Meta分析作為證據金字塔中級別最高的臨床證據，并無特異性的報告規范標準，也使用PRISMA工具評價。這些工具不僅在形式上較好得規范和展示中醫藥臨床證據，也大幅提高了證據報告的透明度。研究顯示[25]這些工具開發后中醫藥證據的報告質量有所提高，但尚存一些問題。首先，這些報告規范的目的更側重條目內容報告的有或無[26]，對于“有”的這部分報告條目是否報告的準確無法測量，其次，這些條目都較側重文章的方法部分，例如會要求詳細描述盲法和分配隱藏的方法等，但針對研究結果的解讀和準確描述卻條目較少，收效甚微[27]。

目前雖無針對中醫藥臨床證據Spin調查的相關研究發表，但由于中醫藥臨床證據中結果為無明顯統計學意義的RCT研究數量較多，加上中醫藥SR/Meta分析經常會同時關注多個結局指標，這就使選擇性報告某個結局指標成為可能，或者有些不適于使用安慰劑作為對照組的中醫藥研究，在不同治療手段的比較中非劣效/等效性試驗報告偏倚就有機會出現，所以不難推測上述RCT與系統評價中常見的Spin策略可能同樣會出現在中醫藥臨床證據報告中，尚需進一步實證研究來調查中醫藥臨床證據的Spin以及了解它的頻率、嚴重程度和誤導程度。

5 前景與展望

Spin的識別和分類分級研究能幫助編輯和審稿人快速識別和減少研究結果的誤導性描述，也能幫助作者在寫作時避免潛意識的誤導性報告。我們可以簡單的認為現有的工具主要是從形式上規范中醫臨床證據的報告，但是在內容上還需要進一步規避有意或無意產生的報告偏倚，今后不僅需要對各類中醫藥臨床證據中Spin的種類進行深入調查、分析與歸類，而且要根據每種Spin誤導程度的大小進行分級，并開發相應的工具識別和避免Spin以進一步提高中醫藥臨床證據的報告質量。

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（2017-05-10收稿 責任編輯：徐穎）