氯膦酸二鈉治療老年肱骨外科頸骨折的效果

氯膦酸二鈉治療老年肱骨外科頸骨折的效果

許家軒袁晨曦王駿驊楊惠林鄒俊

(蘇州大學附屬第一醫院骨科，江蘇蘇州215006)

關鍵詞〔〕肱骨外科頸骨折；骨質疏松；氯膦酸二鈉

中圖分類號〔〕R683.41〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：江蘇省骨科臨床醫學研究中心項目(BL2012004)

通訊作者：鄒俊(1979-)，男，主治醫師，博士，主要從事骨科臨床與基礎研究。

第一作者：許家軒(1973-)，男，主治醫師，主要從事骨科臨床與基礎研究。

肱骨外科頸骨折占全身骨折的4%～5%，占肱骨近端骨折的90%，尤其老年人更多見〔1〕。對于合并骨質疏松老年人，在肩部外傷時，尤易發生肱骨外科頸骨折，患肩腫脹疼痛，活動受限，患側上臂可較健側縮短，可伴有外展或內收畸形。本研究觀察應用氯膦酸二鈉治療老年性肱骨外科頸骨折的效果。

1資料與方法

1.1一般資料2012年7～12月我科肱骨外科頸骨折患者50例，其中男16例，女34例，平均年齡65.2歲。均為新鮮骨折。其中10例合并大結節骨折，4例合并肩關節脫位。診斷標準：①有輕度外傷或低能損傷病史；②傷后局部腫脹、疼痛、功能障礙、壓痛和外上髁處局部軟組織(伸腕肌總肌腱起點處)撕裂、出血，炎性滲出，日久不愈，從而導致了局部機化粘連、瘢痕攣縮、韌帶和肌腱鈣化，甚至關節功能障礙僵硬〔2〕。

1.2分組均采用手法復位和復位小夾板外科治療。內收型骨折患者，兩助手采用牽引法，一助手用布帶繞過腋窩向上提拉，屈肘90°，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨縱軸方向牽引，矯正重疊移位，術者兩拇指壓住骨折部向內推，其他四指使遠端外展，助手在牽引下將上臂外展即可復位。如成角畸形過大，則采用外展過尖頂法予以糾正。外展型骨折患者，采取坐位或臥位，助手采取類似于內收型骨折的處理方法。然后術者雙手握骨折部，兩拇指按于骨折近端的外側，其余各指環抱骨折遠端的內側向外撥正，助手同時在牽引下內收其上臂即可復位〔2〕。治療后隨機分為兩組，各25例，其中對照組平均年齡64.7歲，男6例，女19例，服用鈣爾奇D(惠氏制藥有限公司)，2片/次，2次/d，溫開水送服，服用30 d。治療組平均年齡65.6歲，男10例，女15例，除給予鈣爾奇D口服外，還服用洛屈膠囊(金陵藥業股份有限公司)，3粒/次，2次/d，溫開水送服，服用30 d。服藥方法：口服的首劑量應于清晨空腹水送服。常用劑量為每日1 600 mg，服藥后1 h內禁止食物、水分及其他口服藥。兩組性別、年齡比較無統計學差異(P>0.05)。

1.3功能鍛煉治療中即開始功能鍛煉，功能鍛煉主要為握拳、屈肘、腕關節運動，2 w開始練習抬肩活動，3 w后練習肩關節各方向活動，達到臨床愈合后解除外固定夾板。

1.4療效標準①疼痛緩解情況采用視覺模擬評分法(VAS)治療前及治療后每1周評定1次，比較患者疼痛緩解由重度到輕度所需時間。0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度；7～10分重度〔3〕。②臨床愈合標準:局部無壓痛，無縱軸叩擊痛；局部無異?；顒?；X線攝片顯示骨折線模糊，有連續性骨痂通過；功能測定：在解除外固定的前提下，上肢能平舉1 kg重物1 min，連續觀察2 w骨折處不變形，則觀察的第1天即臨床愈合時間〔4〕。③肩關節功能評分標準:按Neer評分方法評定療效，Neer評定標準總分為100分，其中疼痛占35分，功能使用情況占30分，活動范圍占25分，解剖位置占10分；90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差〔5〕。

1.5統計學方法應用SPSS19.0軟件進行t檢驗及Wilcoxon秩和檢驗。

2結果

2.1兩組疼痛緩解情況比較治療組疼痛緩解時間〔(5.16±1.344)d〕較對照組〔(7.32±1.626)d〕差異顯著(P=0.000)。

2.2兩組骨折愈合時間比較治療組臨床愈合時間〔(34.96±3.020)d〕較對照組〔(41.96±3.129)d〕差異顯著(P=0.000)。

2.3兩組肩關節功能恢復情況比較隨訪時間6～15〔平均(10.2±5.2)〕個月。治療組治療效果優良率(80%，優9例、良11例，可4例，差1例)較對照組(36%，優4例，良5例，可14例，差2例)差異有統計學意義(Z=2.756,P=0.006)。

3討論

研究指出，年輕患者實施切開復位內固定，老年患者則主張行非手術治療〔6～9〕。老年人都有不同程度的骨質疏松，由于碰撞、滑倒等原因容易導致肱骨外科頸骨折。由于老年人本身內科基礎疾病多，大多對患肩功能要求不高，并且肱骨外科頸骨折愈合率高，復位要求較其他近關節骨折低，即使骨折沒有獲得良好復位，也極少出現骨折不愈合，故治療上多傾向于非手術治療。

肱骨外科頸骨折多發于伴有骨質疏松的中老年患者，在臨床治療過程中，常需結合使用治療骨質疏松的藥物。氯膦酸二鈉是一種強有力的破骨細胞抑制劑，其存在的作用機制包括：①抑制破骨細胞的更新，降低破骨細胞的生存期，②抑制骨表面破骨細胞的活動，③抑制破骨前體細胞到破骨細胞的分化，增加破骨細胞的凋亡，激活破骨細胞抑制因子，減少破骨細胞的活動，下調基質金屬蛋白酶〔10～12〕。氯膦酸二鈉是新一代不含氮類雙膦酸鹽的代表藥物，目前已經在臨床上開始運用于骨質疏松的治療。它是一種使用方便的口服劑型，對于腎功能損害的患者，無需調整劑量。其化學結構是人工合成的焦磷酸鹽化合物的類似物,性質穩定，與骨具有高度親和力，能吸附在骨骼中的羥基磷石晶體上從而在骨骼中濃集,使破骨細胞對骨的破壞溶解被阻止，并且尚可被骨骼中的破骨細胞攝取而滯留在細胞質中，故可抑制破骨細胞的活性，從而起到抗骨質吸收溶解的作用，最終導致破骨細胞的凋亡。也可經由減少成骨細胞樣細胞中的核因子κB受體活化因子配體(RANKL)表達和提高成骨細胞骨保護素(OPG)分泌而抑制骨再吸收，調控自成骨細胞到破骨細胞的信號傳導。

氯膦酸二鈉的不良反應發生率遠優于其他處方藥雙膦酸鹽，口服后僅2%～10%的患者可能出現輕微的惡心、嘔吐、腹瀉，維持短暫，耐受良好(以上副反應一般出現在高劑量的情況下)。氯膦酸二鈉對于絕經后與增齡性骨質疏松患者具有明顯防治效果，有明顯增加骨密度的作用，對于腰背疼痛和關節疼痛癥狀有顯著緩解作用。由于骨質疏松惡性循環的長期存在，雙膦酸鹽盡量長期使用〔13〕。

4參考文獻

1姬淅弘.老年肱骨外科頸骨折臨床治療體會〔J〕.吉林醫學,2011；32(22):4657.

2鄧物鮮.仙靈骨葆配合治療骨質疏松性肱骨外科頸骨折65例臨床觀察〔J〕.中醫藥導報,2011;17(1):70-2.

3郭丹，周海斌，董啟榕.影響肱骨近端骨折愈合的有關因素〔J〕.中國矯形外科雜志,2011;19(8):646-8.

4吳在德，吳肇漢.外科學〔M〕.第7 版．北京：人民衛生出版社，2008:728-9．

5Neer CS.Displaced proximal humeral fractures.Classification and evaluation〔J〕.J Bone Joint Surg Am,1970;52:1077-89.

6嚴廣斌．肱骨近端骨折的Neer分型〔J〕.中華關節外科雜志(電子版)，2011;5(2):267.

7俞航，黃洪，儲輝．鎖定加壓鋼板治療老年肱骨外科頸粉碎性骨折〔J〕.中國骨與關節損傷雜志,2011;26(9):835-6.

8錢春曉．趙錫江．齊新生，等．異體植骨+鋼板內固定治療老年肱骨外科頸粉碎性骨折〔J〕．江蘇醫藥,2010；36(2)：237-8.

9王眾，李強，范順武，等.肱骨近端鎖定鋼板結合同種異體骨移植治療老年肱骨外科頸骨折的療效〔J〕.中國老年學雜志,2012;32(9):1798-9.

10Bagan JV，Murillo J，Jiminez Y，etal．A vascular jaw osteonecrosis in association with cancer chemotherapy：series of 10 cases〔J〕．J Oral Pathol Med，2005;34(2)：120-3．

11Ruggiero SL，Mehrotra B，Bosenberg TJ，etal．Osteoneerosis of the jaw associated with the use of bisphosphonates in review of 63 cases〔J〕．J Oral Maxillofac Surg，2004;62(5)：527-34．

12Neville-Webbe HL，Holen I，Coleman RE．The anti-tumor activity of bisophosphonates 〔J〕.Cancer Treat Rev，2002;28(6)：305-19．

13文玲波，楊蘭平.氯膦酸二鈉預防芳香化酶抑制劑引起骨丟失的臨床觀察〔J〕.中南醫學科學雜志，2013;41(2)：171-3.

〔2014-05-14修回〕

(編輯安冉冉/杜娟)