心理治療案例

顧亞亮

近年來，“雙心”治療越來越受到心內科醫生的重視，我科的心內科會診病人與日俱增。不論是驚恐障礙、軀體化障礙等心理疾病患者，還是心臟搭橋術后康復的患者，都在我科和心內科的協作中得到了更好的治療效果。D女士就是這樣一位會診病人。

我第一見到D女士時，她正滿面病容地半臥半躺在病床上。D女士告訴我近兩個月來一直因為每到夜間就會出現憋氣而無法正常躺下來睡眠，吃藥效果不好，介入還達不到條件，家庭條件也不是很好，擔心花不起介入的錢，現在心慌得厲害，連說話都沒有力氣，更不要說下床走動了，特別害怕哪天就不行了。我讓她的情緒慢慢平復下來，然后花了30分鐘時間和D女士進行心理評估和焦慮量表測試。

在醫生辦公室，她的主治醫生F大夫根據她的病歷，跟我詳細談論了她的病情。F大夫告訴我，D女士4年前因為胸悶、氣短等癥狀在省醫院就診，經冠脈造影等檢查診斷為冠心病。此后，一直使用相關藥物治療，仍然斷斷續續地出現胸悶、氣短、夜間不能平臥的癥狀，而且越來越頻繁，癥狀也越來越重。一年后，又檢查出糖尿病，各種降糖手段都用了，效果也一直不理想。住院后，每次查房她都是對自己的身體狀況極度焦慮，總是懷疑自己快不行了，擔心自己去世了女兒沒人照顧，擔心看病花錢太多……F大夫據此懷疑D女士有焦慮癥，想通過心理科幫助她消除焦慮。

最后，我和F大夫根據D女士的健康評估和心理評估結果，確認她是冠心病伴發焦慮和抑郁。我負責調整她服用的抗抑郁、抗焦慮藥物，同時進行心理治療，F大夫負責為她及家屬提供包括病情解釋在內的支持性談話。

首次心理治療，仍然是在D女士病床前展開的，我依然是一邊安撫她的情緒，一邊了解了她發病的過程，和她一起討論心理治療方案，讓D女士明白什么是心理治療，心理障礙和冠心病的相互關系，心理治療能夠幫助她做什么。在我和她解釋情緒可能導致冠心病發作的過程中，D女士提到在她第一次冠心病發作之前，她唯一的哥哥因交通事故去世，母親也因此過度悲傷導致心臟病發作而去世。那一段時間她感到非常痛苦，心力交瘁，不久就開始胸悶、氣短，夜間不能躺下休息，只有半坐著才能好一些。到醫院一查，發現血壓高，心電圖T波異常，心臟彩超、胸片和冠脈造影檢查提示冠心病，于是開始吃治療高血壓和冠心病的藥物。治療效果卻一直不太穩定，尤其每當她是看到和哥哥、媽媽相關事物時心臟就特別容易不舒服。說著說著，D女士淚流滿面，似乎什么被壓抑的東西被釋放出來，看上去有一些放松。

這樣的交流讓D女士相信心理治療確實對她有效，隨之而來的便是積極地和我討論治療的方式和時間安排。

我們商定接下來每周50分鐘的談話心理治療，和她層層深入討論與她與疾病有關的想法、情緒、行為及藏在潛意識中的內心困惑和所不能接受的東西。

每天半個小時使用生物反饋儀幫助她學習自我放松，減輕過度緊張，并通過生物反饋儀了解身體生理變化信息，形成條件反射，解決影響心臟正常工作的病理性緊張狀態。

每天記錄治療日記，選取日常讓自己情緒波動的1～3件事，記錄時間、事件、情緒、想法、行為和如何通過改變想法和行為讓自己的情緒得到改善，以便自我反省或者下一次咨詢進行討論發現更好的解決方法。

一周以后，根據F大夫的反饋，D女士的情緒、血壓、血糖比之前穩定了許多，身體癥狀也有了一定的好轉，可以適當下床活動。因此，第二次治療就是在治療室里進行的。D女士帶來了自己的治療日記，我發現其中大部分與擔心和媽媽一樣死于心臟病有關，少部分與女兒及哥哥的身后事有關。經過F大夫的耐心解釋和身體癥狀的好轉，D女士的想法有了明顯的改善，已經出現了諸如“目前只要配合治療、改善飲食習慣、適當運動，身體還可以堅持很長時間，不用擔心馬上死了，女兒沒人管了”之類的想法。但是，還有“運動過量會不會加重病情”，“要是我身體好一些，可以更多幫幫侄子”，“我以后是不是就只能在家養病”等焦慮、內疚、無助的想法。

我先和D女士討論了如何和F大夫商量為她制定更為詳細的飲食、運動方案及確定生活、工作中應該注意的相關事項，消除她對帶病生活的焦慮和擔憂。然后花了更多時間和她討論，注意到她的內心中因為無法相信其他人而過多地承擔了家庭責任，并嘗試讓她想一下，內心最深處有什么東西阻礙她信任他人的品質和能力。這種自我反省對D女士來說是非常困難的，不過只要開始，她的擔憂就開始減少。在這一次治療過程中，我還重點教了D女士學習想象技術，在放松狀態下想象自己在環境中解決問題，獲得更好的心理狀態；還讓她簡單熟悉了檢查消極事件發生概率的圖表，使用愉快的情景終止焦慮思維的停止技術；布置了治療日記和列出負性思維和情緒好的和壞的一面兩個自我練習，安排了接下來一周的生物反饋練習內容。

之后一周，除了正常的治療之外，F大夫、D女士和我共同制定了包括心血管和藥物治療、心理治療、飲食、運動、生活習慣調整等在內更為詳細的心血管疾病整體化治療方案。D女士放心地出院，在家根據整體化治療方案休養。這個階段，我和D女士的工作重點主要是支持她適應治療方案，嚴格遵醫囑服藥，每天練習一個小時的太極劍，制定低脂、低糖、低膽固醇、高維生素、清淡飲食食譜，盡可能地按照食譜飲食，繼續堅持生物反饋習得自我放松的技能，調整生活習慣，通過治療日記發現、解決大部分阻礙執行治療方案的心理原因。

當D女士已經能夠較好執行治療方案，也熟悉了自我放松的感覺，我們的治療就轉入了第三個階段—解決引起焦慮的核心沖突，我們更深入地探索她焦慮的過程。D女士這才注意到從青春期開始，她就比大部分朋友更加焦慮，什么事都容易往壞處想。而焦慮的深層原因是她回避內心自我沖突，一部分的自己認為自己應該是出類拔萃，另一部分的自己則覺得自己一無是處；然后，通過在日常行為中引入如實的、有意識、不帶評判地覺察當下的行為和念頭的正念，感知和接納真實的自己，以消除焦慮；學習將注意力集中到外界的刺激和行為上，而不是生理變化，進而使用積極的自我言語確信自己有能力解決問題。

3個月后，我們系統的心理治療結束，D女士胸悶癥狀完全消失，正常活動沒有任何癥狀，焦慮和抑郁癥狀也消失的無影無蹤，她能夠在堅持治療方案的基礎上完全像沒有病的人一樣工作、生活。