環狀軟骨上喉部分切除術的應用與進展

趙海云+佟威

【摘要】 隨著醫學的快速進步， 當今不僅要提高喉癌患者的生存率， 同時對喉癌患者的術后生存質量也給予了高度的重視， 并且將術后誤咽以及發聲質量作為喉功能評價的重要指標。同時， 伴隨著手術從全喉切除術發展到部分喉切除術， 喉功能重建已經成為術后治療的一個相當重要的環節， 并且也發展出很多方法重建喉功能。環狀軟骨上喉部分切除術（SCPL）保留環狀軟骨和杓狀軟骨作為新喉的支架， 使吞咽保護功能得以加強， 提高拔管率， 也可以減少誤吸發生率。本文首先概述喉癌的發病與治療狀況， 分析環狀軟骨上喉部分切除術的臨床應用機制， 探討環狀軟骨上喉部分切除術的臨床應用特點， 最后綜述環狀軟骨上喉部分切除術的應用進展。

【關鍵詞】 環狀軟骨上喉部分切除術；喉癌；喉功能重建；應用進展

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.11.098

喉癌是一種頭頸部最為常見的惡性腫瘤， 在頭頸部惡性腫瘤中占14.0%左右， 僅低于鼻咽癌、鼻腔癌， 并且在全身腫瘤發病中占3.0%左右[1， 2]。當前， 根治喉癌最為有效的方式是手術治療， 這種方式可以有效地提高術后生存率。環狀軟骨上喉部分切除術（supracricoid partial laryngectomy， SCPL）是一種能夠有效保全喉功能的保全性手術[3]， 通常情況下主要包括環氣管環舌骨會厭固定術（TCHEP）、環狀軟骨舌骨固定術（CHP）和環狀軟骨舌骨會厭固定術（CHEP）等方法， 該種手術方法簡單、規范、易于掌握， 由于能在切除喉部惡性腫瘤的同時， 最大程度上保留患者喉的發聲和吞咽功能， 在臨床上得到了廣泛的應用[4， 5]。本文為此具體綜述環狀軟骨上喉部分切除術的應用與進展， 現報告如下。

1 喉癌的發病與治療狀況

我國是喉癌的高發區， 近年來其發病率有明顯增加的趨勢， 主要原因是不同致癌因素的作用以及在不同致癌環境中暴露的增加[6]。作為一種常見的頭頸部惡性腫瘤， 對喉癌減治療的主要方式是手術， 但是過去所使用的全喉切除術會將患者的整個喉部切除， 因此不能夠保存喉部的呼吸以及發音功能， 患者呼吸僅只能夠依靠頸前期管造瘺口， 術后患者也不能進行正常的發音交流， 從而對患者的身心健康造成嚴重的影響。隨著喉癌外科學的不斷發展以及醫療技術的不斷提高， 選擇保存患者喉部功能， 縮小手術操作范圍的喉部分切除術受到更多患者的青睞， 在臨床已得到廣泛的應用， 該手術的應用原則是在對腫瘤進行根治性切除的前提下盡可能保留或重建喉的發音、呼吸以及吞咽功能， 對患者的身心健康進行改善[7]。

2 環狀軟骨上喉部分切除術的臨床應用機制

環狀軟骨上喉部分切除術作為可靠的喉癌功能性保全性手術， 吞咽、呼吸、發音功能恢復滿意， 手術操作簡便， 腫瘤切除徹底， 其應用理論基礎是喉功能的解剖部位為喉的環杓單位， 包括杓狀軟骨、喉上神經、環杓側肌、環杓后肌、喉返神經、環狀軟骨、完整的環杓關節， 在術中保留完整的環杓單位是環狀軟骨上喉部分切除術的前提， 而甲狀軟骨、厭前間隙、聲門旁間隙或會厭則在術中被切除[8]。在具體的應用過程中， 患者選擇低位氣管切開， 利用插管行全身麻醉， 在頸前采取弧形切口， 將甲狀腺峽部切斷， 讓喉體處于游離狀態；對氣管食管溝以及氣管前間隙淋巴脂肪組織進行清理；從環狀軟骨的上緣開始橫行切開環甲膜， 并從舌骨下水平斷帶狀肌， 對聲門下區腫瘤的浸潤范圍進行探查， 在直視下對患側腫瘤在組織以及部分喉結構進行切除；如果健側聲帶大部分都是正常的， 那么在確保安全的前提之下保留住部分正常聲帶；腫瘤切除后將環狀軟骨及氣管上提， 保留會厭軟骨和杓狀軟骨， 采用可吸收線經環狀軟骨下緣， 穿過舌根和會厭軟骨， 關閉喉咽腔， 頸前肌層加固縫合切口。喉的環杓單元是維持喉功能的重要解剖結構， 為此環狀軟骨上喉部分切除術的手術適應證與禁忌證也不同[9]。常規研究認為環狀軟骨上喉部分切除術的手術適應證為喉癌累及舌骨水平以下的雙室帶、雙聲帶、會厭；有限的甲狀軟骨受侵病變；有一側聲帶固定和（或）會厭受侵的聲門上和聲門型病變；無會厭前間隙嚴重受侵的腫瘤。而禁忌證為腫瘤侵及舌根及喉外肌， 侵及大部甲狀軟骨板， 環狀軟骨受侵， 聲門下侵犯較遠>1 cm， 雙側杓狀軟骨受累[10]。而能否拔除氣管套管是衡量喉切除及功能重建術是否成功的重要指標之一， 有研究表明， 環狀軟骨上喉部分切除術重建的喉腔術后提高拔管率， 誤咽明顯減輕， 且音量明顯改善[11]。

3 環狀軟骨上喉部分切除術的臨床應用特點

在喉部結構中， 舌根-會厭-環狀軟骨縫合在一起可形成緊密結合的聯合體， 能比較好的解決誤咽問題， 提高吞咽功能， 杓區黏膜可靠近會厭喉面關閉喉口， 促進患者康復[12]。現代研究表明殘喉杓區黏膜的堆積和舌骨是造成喉腔狹窄、影響拔管的主要原因， 殘喉遠離會厭是產生誤咽的主要原因。而將舌根-會厭-環狀軟骨縫合在一起擴大了環狀軟骨上喉部分切除術的手術適應證， 也是重建喉腔吞咽功能非常好的方法， 并且為保留杓狀軟骨提供了前提條件[13]。同時切除雙側杓狀軟骨后重建的喉腔多數僅是氣道的一部分， 不會影響患者的發音功能。有研究顯示[14]， 保留一側杓狀軟骨后的部分患者音量明顯改善， 引發喉腔腔隙越小， 在發音時運動的杓區黏膜向會厭喉面運動， 使得發音效果越好。不過也有研究顯示環狀軟骨上喉部分切除術需要的重新塑形時間較長， 一般需要2年后喉局部水腫消除， 重建的聲門裂形態漸近于正常形狀， 縫線脫落， 聲門后聯合閉合不斷改善， 發聲基本穩定， 音質有所改善[15， 16]。

4 環狀軟骨上喉部分切除術的臨床應用進展

為擴大手術適應證、近年出現了多種改進和改良術式。較典型的有TCHEP， 該術式是在經典的CHEP的基礎上同時切除部分環狀軟骨弓， 用舌骨直接與氣管固定縫合， 適于聲門型喉癌向聲門下侵犯超過1 cm， 累及環甲膜和環狀軟骨前上緣， 但向聲門下侵犯未超過2 cm。

當前環狀軟骨上喉部分切除術替代全喉切除術治療雙側聲帶受累的喉癌患者在語言功能恢復、拔管率的提高方面取得了很好效果， 且對中晚期患者增加部分喉手術的選擇范圍。同時早期拔除胃管后患者心理壓力減輕， 身體痛苦減少， 有利于患者身心康復， 縮短了術后住院時間[17]。不過在術中需要避免喉返神經的損傷， 在游離需保留的杓狀軟骨側環甲關節時應在甲狀軟骨下角根部切斷， 若切除病變允許， 可保留兩側甲狀軟骨板的外1/3， 對病變的根治性無影響[18]；創面應修復或覆蓋， 以免術后喉腔肉芽增生。術中梨狀窩黏膜應盡量保護， 修復時適度向前縫合以減少術后誤咽[19， 20]。

SCPL手術可獲得95%的局部控制率以及95%的器官保存率， 其3年生存率在70%～90%， 效果優于放療和其他喉部分切除術， 且功能上可以獲得92%的拔管率， 85%可以獲得良好吞咽， 手術相對簡單， 是治療中晚期喉癌患者的理想術式之一， 目前在臨床中應用越來越廣泛。

總之， 環狀軟骨上喉部分切除術提高了喉癌術后音質并有效的防止了誤咽， 在徹底切除腫瘤的同時， 又能重建喉發聲功能， 對提高患者生存質量具有重要臨床意義。

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[收稿日期：2017-03-03]