自制營養支架導管在近端胃癌術后排空障礙患者中的應用

丁友宏+羅志海+嚴世光+李向陽

【摘要】 目的 探討近端胃癌術后排空障礙的早期治療方法。方法 收集42例近端胃癌術后出現排空障礙的臨床資料， 傳統保守治療22例患者作為傳統治療組， 行自制營養支架導管治療20例患者作為放置支架套管組。對比兩組患者的進食時間、住院時間、咽喉部刺激感、肺部炎癥、血紅蛋白及白蛋白營養指標變化情況。結果 傳統治療組患者發病至恢復經口進食時間為20～60 d。放置支架套管組患者置管后第2天可進流食， 未再出現惡心、嘔吐等不適， 1周后復查消化道造影， 造影劑通過明顯加快。2周后， 放置支架套管組患者的進食時間（1.5±0.5）d、住院時間（20.5±5.6）d、住院費用（3.0±0.5）萬元、咽喉部明顯刺激感（1例）、肺部炎癥（0例）、正常范圍血紅蛋白值例數（19例）、正常范圍白蛋白值例數（19例）明顯優于傳統治療組的（23.6±7.2）d、（38.5±11.8）d、（4.2±0.9）萬元、18例、6例、4例、4例， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 自制營養支架導管治療近端胃癌術后排空障礙的方法有應用價值。

【關鍵詞】 近端胃癌；術后排空障礙；自制營養支架導管

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.11.094

近端胃癌是全球常見消化道惡性腫瘤， 在亞洲尤其中國發病率高， 近年來死亡率在惡性腫瘤中位居第三位[1]。近端胃癌術后排空障礙即胃癱， 也稱為術后胃排空障礙綜合征， 是一種以腹部手術后胃流出道非機械性梗阻為主癥狀的胃動力紊亂綜合征[2]， 是上腹部手術常見并發癥， 發生率為0.4%～5.0%。胃癌因腫瘤消耗型等多種因素常常營養不良及免疫功能下降， 術后排空障礙導致長時間不能進食影響患者恢復， 因此尋找治療胃排空障礙的方法具有深遠意義。本院近年來采用自制營養支架導管治療近端胃癌術后出現排空障礙， 總結如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧分析本院普外科及腫瘤外科2005～2015年行近端胃癌手術1150例患者的臨床資料， 術后發生排空障礙42例， 占同期近端胃癌手術患者的3.65%， 其中傳統保守治療22例患者作為傳統治療組， 行自制營養支架導管治療20例患者作為放置支架套管組。42例中男20例， 女22例， 年齡53～75歲， 平均年齡（63.3±3.9）歲。結合術前檢查及術后病理， 按照胃癌TNM分期， 其中Ⅰ期3例， Ⅱ期22例， Ⅲ期14例， Ⅳ期3例。行經胸食管下段胃切除吻合16例， 經腹行近端胃吻合26例。

1. 2 入選胃排空障礙診斷標準 ①經檢查排除胃流出道機械性梗阻；②上腹飽脹不適， 有溢出性嘔吐， 或胃液引流量在800～1200 ml/d或以上， 持續10 d以上；③上消化道泛影葡胺造影或者胃鏡檢查胃蠕動波消失或明顯減弱， 胃內大量胃液潴留， 造影劑線形停留在胃幽門口；④圍手術期未用影響平滑肌動力藥物；④術后未用影響平滑肌收縮藥物， 且患者無明顯水、電解質酸堿平衡紊亂[3]。

1. 3 自制營養支架套管制作方法 采用十二指腸營養管、胃腸減壓管各1根， 取胃腸減壓管長度約14～20 cm， 在胃管壁剪出直徑約0.5 cm 側孔10～12個， 側孔間距適中。將做好的胃管兩端套于距十二指腸營養管末端10 cm處并用絲線固定。見圖l。

1. 4 治療方法 傳統治療組行傳統保守方法治療：禁食， 持續胃腸減壓， 維持水電酸堿平衡， 腸外營養支持等， 給予相應的胃腸動力藥物促進胃腸蠕動。放置支架套管組采用DSA引導， 必要時胃鏡引導將自制營養支架套管置入， 要求支架套管要騎跨幽門管， 保證套管末端達在十二指腸球部以下；置管后第2天即可經口少量多次、由流質向半流飲食過渡。見圖1， 圖2。

1. 5 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

傳統治療組患者發病至恢復經口進食時間為20～60 d。放置支架套管組患者置管后第2天可進流食， 未再出現惡心、嘔吐等不適， 1周后復查消化道造影， 造影劑通過明顯加快。2周后， 放置支架套管組患者的進食時間、住院時間、住院費用、咽喉部明顯刺激感、肺部炎癥、正常范圍血紅蛋白值例數、正常范圍白蛋白值例數明顯優于傳統治療組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

胸腹部腹部術后因胃腸功能紊亂導致胃排空障礙國內多稱為功能性胃排空障礙， 通稱”胃癱” [4]。診斷時間標準不一， 趨向10 d作為統一標準， 其發病機制和致病的多因素分析可能有多種復雜因素 [5]， 目前國內外分析可能的原因有：①神經性因素：胃癌根治手術淋巴結清掃范圍廣泛， 破壞胃的迷走神經系統， 致殘胃神經調節功能喪失， 影響術后胃的運動、排空；②體液因素：術后胃泌素、胃動素等促胃動力激素分泌減少， 同時抑制胃排空激素分泌增加從而影響胃蠕動[6]；

③應激反應：手術創傷后機體應激狀態、交感神經及副交感神經功能紊亂， 交感神經興奮時引起胃壁運動減弱、腺體分泌抑制， 引起幽門括約肌收縮， 導致幽門壓力升高， 阻止胃的排空；④機械損傷：對于超過3 h的長時間手術， 胃周血管的離斷， 殘胃血供減少， 影響胃蠕動， 同時手術中機械損傷胃黏膜， 導致幽門水腫、痙攣等也對排空產生影響[7]；⑤術后鎮痛泵使用， 由于術后鎮痛泵內麻醉藥物對胃腸道蠕動的抑制作用， 胃排空障礙發生率明顯增加[8]；⑥患有心腦肺及糖尿病等基礎疾病、術中及術后大出血、低蛋白血癥、腹腔感染均影響胃的排空[9]。另外抗生素的不合理應用， 腸道屏障的破壞， 報道小腸內的細菌過度繁殖， 引起腹膜炎、腹腔感染其胃排空障礙發病率增高， 也是值得關注的原因之一。

傳統保守治療存在很多不足：①治療時間周期長， 胃動力恢復時間從數周到數月均有報道[10]；②普通的胃腸減壓管因為管直徑明顯粗于十二指腸營養管， 長期胃腸減壓對咽喉部的刺激感明顯增強， 給患者帶來巨大生活痛苦， 同時還易出現多種并發癥， 如咽炎、肺炎等；③持續胃腸減壓丟失大量消化液， 從而導致水電酸堿平衡紊亂， 常人每日胃液分泌量1500～2500 ml， 近端胃癌行近端胃大部分切除術后胃液分泌有所減少， 但仍有800 ml以上， 胃液中的大量電解質的丟失， 容易出現低鉀低氯性堿中毒等[7， 8]；④長期禁食腸外營養導致腸黏膜屏障破壞， 引起菌群失調， 腹腔感染， 以及淤膽引起膽石癥、代謝綜合征、長期中心靜脈營養易導致導管感染、導管血栓等并發癥[11-13]；⑤加重患者精神及身體負擔、患者經濟壓力明顯增加， 給患者日常社會活動帶來嚴重影響。

本研究自制支架導管治療帶來明顯的優勢：①在利用十二指腸營養管滴注腸內營養液或流質的同時可以盡早恢復經口進食：在胃排空障礙的治療上， 在恢復時間上、并發癥等方面腸內營養的治療明顯優于腸外營養的[14， 15]。因為十二指腸營養管管徑纖細， 對患者咽喉部等刺激小， 不適感明顯減輕， 本研究中只有1名患者感覺靈敏有咽喉部的刺激感， 其余患者咽喉部的刺激感明顯比傳統治療組低。另外支架導管可幫助患者經口進食， 縮短恢復時間。②可緩解患者的精神緊張顧慮， 經口進食后患者明顯精神愉悅， 對病情恢復有促進作用。③經濟節約：患者經口進食無需大量靜脈用藥， 減少血、蛋白制劑的應用， 極大減小經濟負擔。④住院時間短：患者置管后即可經口進食， 一般情況穩定后生活能夠自理或在家屬幫助下自由活動， 可出院后家庭治療， 節約社會醫療資源同時進一步減輕患者的經濟負擔。通過作者在近年研究， 采用自制營養支架導管這一治療方法對術后胃排空障礙患者有顯著療效， 是一個值得推廣的治療方法。

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[收稿日期：2017-03-02]