耳廓血管瘤的剝脫手術治療

余坤飛+袁佛良+王以平+張松

【摘要】 目的 探討耳廓血管瘤保留耳廓外形的手術治療方式。方法 回顧分析7例耳廓血管瘤患者的臨床資料， 病程1.5～7.0年， 均通過剝脫法手術治療。結果 隨訪1～4年， 5例愈合無復發， 2例局部病變復發， 再次剝脫術切除病變， 并局部注射博來霉素治療， 后續隨訪病變無復發， 耳廓復位皮膚由厚變薄， 外觀形態良好， 膚色接近正常。結論 剝脫法治療耳廓大型血管瘤， 可完整切除病變， 且保留耳廓外觀形態， 術式值得推廣；術前行供血動脈結扎或栓塞可有效減少術中出血。

【關鍵詞】 耳廓；血管瘤；手術治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.11.036

血管瘤可發生于全身各處， 發生于耳廓的血管瘤少見， 常常隨著時間逐漸增大， 不能自行消退， 可致耳廓畸形影響外觀， 甚至反復出血， 須予積極處理。本文回顧2011～2016年間本科收治的7例耳廓血管瘤手術治療的臨床資料， 分析剝脫方法手術治療耳廓血管瘤， 效果令人滿意。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012～2016年本科收治耳廓血管瘤患者共7例， 均為單耳發病， 其中男5例， 女2例， 年齡19～47歲， 平均年齡（27±7）歲；病程1.5～7.0年， 平均病程（3.5±1.3）年， 7例病變均侵犯達1/4～2/3耳廓， 5例侵犯耳廓周邊頭皮， 其中2例瘤體表面皮膚部分有破潰感染， 反復出血， 其余5例瘤體表面皮膚完整， 7例患者術前均無硬化劑、平陽霉素瘤內注射、血管栓塞等治療史。臨床主要體征為耳廓局部增厚、不規則隆起， 顏色呈暗紫色， 表面可見迂曲增粗血管， 觸及局部皮膚溫度增高， 有與脈搏一致搏動感， 按壓顳淺動脈搏動感有減輕或消失。

1. 2 手術方法 術前輸液擴血容量處理， 備血， 術中在耳廓后下部找到并結扎耳后動脈和枕動脈分支， 結扎顳淺動脈， 或直接結扎頸外動脈以減少術中出血[條件許可建議行數字減影血管造影（DSA）選擇性血管栓塞]， 結扎后均可見血管瘤體明顯萎縮；于耳廓上方病變組織外緣正常皮膚（肉眼觀）處切口， 邊切開邊結扎供血血管， 于顳肌筋膜淺面向下分離至耳廓， 或沿顳肌筋膜淺面和乳突骨膜表面向前分離至耳廓， 再沿耳廓軟骨膜表面分離， 保留耳廓軟骨及軟骨膜， 直至分離整個病變及病變周圍約1 cm， 將翻起的位于皮下的病變組織全部切除， 只保留薄層皮膚；再將皮膚適當修剪大小后復位覆蓋耳廓軟骨及其余創面， 皮緣對位縫合。術后放置負壓引流3 d， 酒精棉紗壓迫并輕加壓包扎， 術后予預防感染、止血治療， 術后1周拆線。

2 結果

病理顯示 6例為海綿狀血管瘤， 1例蔓狀血管瘤。2例術后切口處皮膚對合欠佳， 邊緣少部分復位皮膚缺血壞死， 換藥處理后瘢痕修復愈合；通過隨訪， 5例一次手術恢復良好， 未見復發， 外觀形態良好， 2例術后9個月～1年時發現局部病變復發， 再次予剝脫術切除病變， 并局部注射博來霉素治療， 后續隨訪病變無復發， 耳廓復位皮膚由厚變薄， 外觀形態良好， 4例耳輪呈平板狀無卷曲形態， 膚色均基本正常。

3 討論

按照組織學結構和臨床表現， 血管瘤可分為：毛細血管瘤、海綿狀血管瘤和蔓狀血管瘤。海綿狀血管瘤和蔓狀血管瘤屬非真性血管瘤， 臨床上并不少見， 根據其特征性的表現， 診斷較容易。血管瘤常常隨著時間逐漸增大， 不能自行消退， 雖屬良性病變， 但其瘤體破潰易致大出血等嚴重并發癥[1]， 瘤體增大致耳廓畸形影響外觀， 故需要予積極干預。

目前治療方法主要有觀察等待、冷凍治療、激光、藥物治療、手術治療等[2]， 藥物治療包括口服非選擇性β腎上腺素受體阻滯劑， 如普萘洛爾；激素或平陽霉素瘤內注射[3]， 主要適用于較局限小范圍的血管瘤；局部注射硬化劑治療， 但易致局部破潰感染。手術治療包括責任血管結扎或DSA栓塞治療， 瘤體直接切除治療。血管結扎、栓塞治療后側支循環可以很快建立， 易復發；總體來說， 瘤體手術切除或者切除病變后的綜合治療仍是目前主要選擇， 手術治療適用于各種類型的血管瘤， 尤其是對于較大范圍的蔓狀血管瘤和海綿狀血管瘤， 手術切除是最佳的選擇[4， 5]。對于較大范圍的耳廓血管瘤， 傳統方式可能是全或部分耳廓切除， 術后耳廓缺損或缺如， 大部分患者難以接受而耽誤治療， 以致本組內病例發病時程均較長。

本組7例耳廓血管瘤均采用保留耳廓軟骨及軟骨膜的剝脫法手術切除[6]， 取得了良好的效果， 總結治療經過， 有如下幾點體會：①術中應全部剝離切除皮膚下的病變組織， 盡量去除與皮膚緊密相連的血管竇腔；②設計切口及修剪潰爛、多余皮膚時應考慮遠端血供情況：剝脫后皮瓣應保證其有足夠寬的蒂部， 修剪潰爛及多余皮膚時， 盡量避免皮瓣中間狹小[7]；本例經修剪潰爛皮膚后， 遠端皮膚供血較差， 導致耳輪處小部分皮膚缺血壞死；③分離耳廓部分時， 應保留軟骨膜；④縫合時組織要對位良好；⑤結扎或介入栓塞責任血管， 可以作為術前輔助治療， 以便安全順利完整切除病變， 縮短手術時間， 減少術中出血量[8-10]。

耳廓血管瘤手術尚無統一術式， 應根據瘤體生長的不同階段、患者自身身體條件等靈活選擇， 建議耳廓較大范圍的血管瘤無大范圍皮膚糜爛、出血， 無耳廓軟骨感染壞死者， 應選擇剝脫術切除病變， 該手術范圍可及整個病變區域， 能保留表面正常皮膚、耳廓軟骨支架情況下， 徹底剝離切除病變組織， 最大限度保留耳廓外觀形態， 避免耳廓缺損畸形或二次重建手術， 術后膚色接近周邊正常皮膚；術前結扎或栓塞責任血管或頸外動脈， 可有效減少術中出血。

4 附病例報告

患者男， 40歲， 因“左耳漸行性腫大6年余”就診， 病程中多次就診， 未行治療， 無糜爛出血， 隨著年齡增長耳廓紫紅色隆起愈加明顯， 范圍逐漸擴大至耳廓上、后方頭皮， 曾到多家醫院就診， 均建議全耳廓切除而未接受治療。查體：左耳廓增大， 中上2/3呈紫紅色結節狀隆起， 質地軟， 病變波及耳廓周圍組織， 耳輪腳前隆起， 可觸及與脈博一致的搏動， 按壓顳淺動脈搏動可減弱， 局部皮膚溫度增高， 小部分皮膚可見潰爛結痂、無出血；外耳道及鼓膜未見異常。一般情況良好， 既往無特殊病史。考慮診斷左耳廓血管瘤。入院后檢查無貧血、低蛋白血癥等， 凝血功能無異常， 缺DSA檢查、治療。

參考文獻

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[收稿日期：2017-03-03]