患者出現呼吸機依賴的相關原因分析

蔣興鵬　樊楚明　楊欣悅　任靖宇

【摘要】 機械通氣技術是重癥醫學搶救危重患者的重要手段之一， 隨著技術的發展與應用， 成功的救治了眾多合并呼吸衰竭的重癥患者。但是呼吸機依賴作為機械通氣技術的并發癥之一， 仍是臨床難以避免的問題。本文針對呼吸機依賴的相關原因進行分析， 針對相關原因提出相應的處理方法， 為臨床降低呼吸機依賴發生率及出現呼吸機依賴患者的改善預后提供相關方法。

【關鍵詞】 呼吸機依賴；呼吸衰竭；相關原因；重癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.34.088

Analysis of related causes for patients with ventilator dependence JIANG Xing-peng， FAN Chu-ming， YANG Xin-yue， et al. GICU， Yunnan Provincial First Peoples Hospital， Kunming 650032， China

【Abstract】 As one of the important measures for rescuing severe patients in critical medicine， mechanical ventilation with its development and application provides successful rescue for numerous severe patients with complicated respiratory failure. However， ventilator dependence is still an inevitable issue as one of complications in mechanical ventilation. This paper provided analysis of related causes for ventilator dependence and presented corresponding management measures， so as to provide related method for reducing incidence of ventilator dependence and improving prognosis in ventilator dependence patients.

【Key words】 Ventilator dependence； Respiratory failure； Related causes； Critical

機械通氣技術是重癥醫學搶救危重患者的重要手段之一， 隨著技術的發展與應用， 成功的救治了眾多合并呼吸衰竭的重癥患者， 為治療原發病爭取時間；一旦病情好轉， 需要評估患者是否具備撤離機械通氣條件以盡早撤離呼吸機， 從而能夠減少呼吸機的相關并發癥， 提高搶救成功率及患者生存質量。但呼吸機依賴作為機械通氣技術的并發癥之一， 仍是臨床難以避免的問題。

1 呼吸機依賴判定標準[1]

呼吸機依賴診斷遵循如下標準：①患者實施撤機后 6 h內出現顯著的呼吸窘迫癥狀及循環性生理功能不穩定， 其呼吸頻率測定值>30 次/min。心率或者是收縮壓指標的提升幅度> 20.00%， 血氣分析顯示 pH≤7.30， 氧飽和度（SaO2）≤88.00%， 且需要再次連接呼吸機實施機械通氣支持治療。②因與前述內容相同原因， 導致患者在拔管操作 48 h后重新實施插管治療。

2 呼吸機依賴的常見原因

2. 1 年齡 患者年齡≥70歲：考慮與老年人免疫功能下降、氣道改變及肺組織彈性降低等相關[2-4]。

2. 2 呼吸功能不全 如既往有慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease， COPD）、肺部感染。機械通氣能改善呼吸功能， 糾正嚴重低氧血癥， 機械通氣以及長期臥床、缺少呼吸功能鍛煉。呼吸肌可發生廢用性萎縮， 功能減弱。肺部疾病也可導致肺順應性下降， 呼吸做功增加[5]。有研究表明， 呼吸機介導的膈功能障礙將導致呼吸機收縮乏力[6]。引起呼吸衰竭原因得不到盡快解決， 會使患者對呼吸機產生依賴。

2. 3 心功能不全 心功能≥3級：左心功能不全的患者， 出現肺間質或肺泡水腫， 引起肺實變， 肺順應性下降， 易發生低氧血癥[7]。如COPD患者伴有右心功能不全， 肝臟消化道淤血， 引發內環境紊亂， 極易心律失常， 造成機械通氣時間延長。因此在機械通氣期間， 應積極糾正心功能不全[8]。

2. 4 腦血管意外并意識障礙 患者在出現腦血管意外并伴有意識障礙時， 腦水腫甚至影響延髓功能， 出現誤吸、自主呼吸減弱等情況， 痰液引流差， 肺部反復感染， 甚至長期臥床出現墜積性肺炎， 延長脫機時間。

2. 5 膿毒癥休克、多器官功能障礙綜合征 膿毒癥性休克及多器官功能障礙綜合征， 根本是因微循環障礙， 組織灌注不足， 導致機體缺氧、酸中毒， 出現呼吸機依賴情況。

2. 6 體質量指數 體質量指數<18.5 kg/m2：有研究顯示[3]， 體質量指數低的患者造成呼吸機依賴的幾率明顯增高。表明患者在體質量較低的情況下， 營養狀況較差， 嚴重影響撤機成功率。

2. 7 運動神經元病 運動神經元疾病是一組原因未明、以累及脊髓前角細胞、腦干運動神經核或錐體束為主的慢性進行性疾病， 部分患者因呼吸肌受累出現胸悶、呼吸困難， 可死于呼吸肌麻痹或肺部感染。相關研究表明[4]， 患者在此類疾病基礎上可能出現呼吸機依賴。

2. 8 心理障礙 針對患者對呼吸機依賴的情況， 有相關研究采用“非精神科住院患者心理狀態評定量表”（mental status scale in non-psychiatric settings， MSSNS）進行心理狀態評分， 結果顯示上呼吸機后患者均處于焦慮狀態[2]。大多數患者是在意識障礙情況下， 進行的機械通氣， 待到意識恢復時難免從心理上認為病情危重， 難以恢復， 從而心理上產生恐懼、依賴。

2. 9 撤機方法選擇不恰當 病情觀察不仔細， 倉促撤機， 撤機時機及方式有誤， 不具備撤機條件的患者給予撤機。對長期使用呼吸機的患者直接撤機。此外， 還包括醫師的臨床經驗和脫機技巧， 如拔管前不充分清除氣道內分泌物， 拔管后則可能因再次氣道阻塞， 導致拔管失敗；拔管后如發生咽喉部組織充血水腫， 則會引發通氣受阻、呼吸困難。進而導致撤機的失敗[4]。大多數時候發生此項原因與評判患者情況相關性較大。

3 應對方法

3. 1 運動療法 對患者實施運動療法， 可以加強患者心肺功能鍛煉， 提高患者成功脫幾率， 改善患者預后[7]膈肌是人體最重要的呼吸肌， 直立或端坐體位可使膈肌發揮最大作用， 因此撤機前應逐漸鍛煉膈肌功能， 撤機后應盡量使患者處于端坐位， 雙下肢自然下垂于床旁。

3. 2 心理干預 相關研究表明， 在上機后即采取針對性的心理干預措施， 消除不良的心理刺激， 樹立撤機信心、加強對疾病的認識， 明顯提高脫機成功率[2]。

3. 3 加強營養支持 呼吸衰竭患者在機械通氣的狀態下， 應加強營養支持， 具體原因：①由于炎性反應、發熱、低氧血癥等情況， 機體處于應激狀態， 分解代謝加強， 能量消耗明顯增加；②插管后不能正常飲食， 營養物質攝入不足；③長期缺氧等情況， 導致了胃腸道消化吸收功能障礙。營養不良情況加重， 呼吸肌做功無力， 肺順應性下降， 嚴重影響呼吸功能， 造成呼吸機依賴[5]。此種情況下適當加強營養支持， 有相關研究表明[5]， 在呼吸機依賴患者使用腸外營養時， 脂肪乳劑應作為腸外營養的主要能量來源， 可以明顯縮短呼吸機使用時間和提高脫機成功率。

3. 4 積極處理原發疾病 腦血管意外患者及時脫水治療， 有手術指征患者積極進行外科干預， 膿毒血癥患者早期積極地糾正休克情況。

3. 5 藥物使用 在抗生素的使用上， 應盡量避免使用氨基糖苷、大環內酯類抗生素。適當依據患者情況加用氨茶堿類藥物以防止呼吸道痙攣。霧化吸入或噴霧少量糖皮質激素， 防治喉頭水腫[4]。

3. 6 觀察及評估 加強對患者的觀察及評估掌握脫機拔管的指征， 相關研究[9]表明可以實施有創-無創序貫性脫機的切換點， 使拔管時間進一步提前， 縮短有創機械通氣時間， 降低呼吸機相關肺炎（VAP）發生率， 提高治療效果。

3. 7 重建膈肌 對于膈肌功能損傷患者， 也有報道采用膈神經修復的方法重建膈肌的功能， 目的是解決高位頸髓損傷或雙側膈神經受損或高位頸髓損傷導致的膈肌麻痹、呼吸功能障礙， 常采用副神經、喉返神經在頸部修復膈神經或用肋間神經在胸腔內修復入肌點前的膈神經[10-13]， 有待進一步研究。

綜上所述， 呼吸機依賴是患者自身狀況包括年齡、原發性疾病， 代謝性因素， 心肺功能、神經功能、心理等諸多因素所導致的， 也就表明只要積極有效的針對呼吸機依賴的主要原因， 結合患者的個體機能狀況進行綜合評估并做到及時正確的處理， 就可以降低呼吸機依賴的發生率。

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[收稿日期：2016-11-30]