淺談社區健康服務中心慢病管理效果及分析

吳源淵　沈明明　陳志豪

【摘要】 目的 探索社區健康服務中心開展慢病管理的方法及效果。方法 60例采用常規慢病管理患者作為常規管理組， 60例實施規范性慢病管理患者作為規范性管理組， 對比分析兩組患者在管理1年后的生活方式變化狀況、高血壓患者的血壓水平、糖尿病患者的血糖水平。結果 管理1年后， 規范性管理組患者吸煙、飲酒、運動少、作息時間不規律、飲食不當比例均低于常規管理組， 差異有統計學意義（P<0.05）。規范性管理組高血壓患者的收縮壓和舒張壓分別為（128.4±10.5）、（81.4±6.4）mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）， 均低于常規管理組的（135.2±12.6）、（85.3±7.5）mm Hg， 差異有統計學意義（P<0.05）。規范性管理組糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖水平分別為（7.02±0.43）、（8.21±0.94）mmol/L， 均低于常規管理組的（7.45±0.62）、（8.74±0.85）mmol/L， 差異有統計學意義（P<0.05）。結論 在社區健康服務中心的慢病管理中實施規范性管理價值明顯， 有助于促進慢病患者病情的控制， 提高生活質量。

【關鍵詞】 社區健康服務中心；規范性慢病管理；高血壓；糖尿病；隨訪

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.34.078

Brief discussion of curative effect and analysis of chronic disease management in community health service center WU Yuan-yuan， SHEN Ming-ming， CHEN Zhi-hao. Baoan District Heping Community Health Service Center of Fuyong Peoples Hosptial， Shenzhen 518103， China

【Abstract】 Objective To investigate method and effect by chronic disease management applied in community health service center. Methods There were 60 patients receiving conventional chronic disease management as conventional management group， and another 60 patients receiving standardized chronic disease management as standardized management group. Comparison was made on life-style changes， blood pressure level in hypertension patients， and blood glucose level in diabetes patients after 1 year of management. Results After 1 year of management， the standardized management group had all lower proportion of smoking， drinking， little exercise， irregular timetable， and improper diet than the conventional management group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Hypertension patients in the standardized management group had all lower systolic blood pressure and diastolic blood pressure respectively as （128.4±10.5） and （81.4±6.4） mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa） than （135.2±12.6） and （85.3±7.5） mm Hg in the conventional management group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Diabetes patients in the standardized management group had had lower fasting blood glucose and 2 h postprandial blood glucose as （7.02±0.43） and （8.21±0.94） mmol/L than （7.45±0.62） and （8.74±0.85） mmol/L in the conventional management group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Implement of standardized management shows remarkable value for chronic disease management in community health service center. This method is helpful to enhance chronic disease control in patients and enhance their quality of life.

【Key words】 Community health service center； Standardized chronic disease management； Hypertension； Diabetes； Follow-up

慢病管理是社區健康服務中心的一項重要工作任務， 同時也是保證社區安定的民心工程[1-3]。在社區的慢病管理中， 主要是高血壓和糖尿病的防治管理， 力求控制病情進展， 預防并發癥的發生， 提高患者的生活質量[4， 5]。本社區健康服務中心自2015年1月開始實施規范性慢病管理， 取得滿意效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本社區健康服務中心自2015年1月開始實施規范性慢病管理模式， 在實施該模式前后收治的慢病患者中各隨機選出60例作為常規管理組和規范性管理組， 兩組患者均在本中心接受超過1年的慢病管理。常規管理組中男37例， 女23例， 年齡56～75歲， 平均年齡（65.8±5.4）歲， 其中糖尿病23例， 高血壓37例， 糖尿病病程4～17年， 平均糖尿病病程（10.4±4.3）年， 高血壓病程2～13年， 平均高血壓病程（7.3±2.1）年。規范性管理組中男35例， 女25例， 年齡53～77歲， 平均年齡（64.6±5.1）歲， 其中糖尿病25例， 高血壓35例， 糖尿病病程5～16年， 平均糖尿病病程（10.2±4.5）年， 高血壓病程3～15年， 平均高血壓病程（7.6±2.3）年。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 常規管理組 采用常規慢病管理：基礎的健康教育、用藥指導、生活指導等。

1. 2. 2 規范性管理組 采用規范性慢病管理， 建立起針對社區患者的慢病綜合防治管理網絡。①建立健康檔案：對確診的患者建立個人以及家庭健康檔案， 建立詳細的糖尿病或高血壓專案， 詳細記錄門診病歷、每次隨訪記錄、病情變化、服藥變化等。②分級管理：根據患者的血壓水平和血糖水平將其分成高危組、中危組和低危組。低危組患者采用一級管理， 即通過非藥物治療， 每周復查1次血壓或血糖水平， 每3個月上門隨訪1次對患者的日常生活等進行監督管理。若在管理6個月后病情仍不見好轉則行藥物治療。中危組患者實施二級管理， 每2個月上門隨訪1次， 詢問患者的用藥、生活方式等， 并作出相應的指導， 要求患者家屬監督患者正確飲食、按時服藥、每日適量運動等。高危組患者實施三級管理， 每個月上門隨訪1次， 指導患者如何在家自我檢測血壓、血糖水平， 每個月要求患者在社區健康服務中心進行血脂指標、腎功能、尿常規等的檢測[6， 7]。③系統化的健康教育：以系統化的健康教育提高社區患者以及居民對慢病的認知水平， 如通過常規的講座、宣傳專欄、義診等方式增強社區居民的經常性體檢意識， 主動到中心來監測血壓、血糖水平等[8]。通過健康教育隊伍有計劃性的在社區開展教育來增強患者的認知水平， 如在社區內每季度開展一次專題講座， 講解糖尿病、冠心病等的發病機理、臨床癥狀體征特點、日常生活注意事項、防治措施等。編制慢病健康教育處方和宣傳畫， 在社區內免費發放和張貼。在全科門診、預防接種門診中發現文化水平較高的居民， 鼓勵其成為健康教育的關鍵人物， 主動向身邊人宣傳慢病防治管理知識。與社區內學校合作， 由專業人員對學校師生開展宣傳教育活動， 并再由師生輻射到家庭中， 提高社區居民的健康知識認知水平和自我保健管理水平[9]。④心理護理：慢病無法治愈， 只能通過多種方法來控制疾病進展， 而若病情控制不當可能引發并發癥， 嚴重影響到患者的生命健康[10]。對此， 本社區對于確診的慢病患者采取積極的心理護理措施， 在實施規范性慢病管理全程中， 將心理護理與健康教育結合起來， 以一對一的方式進行心理護理， 并且指導患者家屬安撫患者， 引導患者發泄情緒， 增強治療自信心[11]。⑤規范性的生活指導：結合患者的家庭背景、文化程度、性格愛好等開展生活指導， 嚴格要求患者需遵醫囑正確飲食、運動、作息、服藥等， 通過門診隨訪方式詢問患者的日常生活狀況， 及時作出針對性的指導， 在患者身邊營造出良好的規范性生活氛圍， 幫助患者逐漸養成健康的生活方式[12]。⑥隨訪管理：每次上門隨訪填寫隨訪記錄， 包括隨訪時間、患者血壓血糖水平、體重、作息、飲食、運動、服藥、靶器官損害、認知水平等情況， 并對患者誘發心腦血管并發癥的危險性進行評估， 給患者進行進一步深入的健康教育活動。

1. 3 觀察指標 觀察兩組患者生活方式變化情況及血壓水平和血糖水平。生活方式變化主要包括吸煙、飲酒、運動少、作息時間不規律、飲食不當等方面， 對管理前和管理1年后進行評估。血壓水平包括舒張壓和收縮壓；血糖水平包括空腹血糖和餐后2 h血糖。

1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者生活方式變化情況比較 管理前， 兩組患者各項生活方式比較， 差異無統計學意義（P>0.05）；管理1年后， 規范性管理組患者吸煙、飲酒、運動少、作息時間不規律、飲食不當比例均低于常規管理組， 差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組高血壓患者的血壓水平比較 在管理1年后， 規范性管理組高血壓患者的收縮壓和舒張壓均低于常規管理組， 差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組糖尿病患者血糖水平比較 管理1年后， 規范性管理組糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖水平均低于常規管理組， 差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

社區慢病管理是有效控制慢病進展， 提高患者生活質量的重要手段。社區健康服務中心為患者提供便捷的服務， 且社區醫生與患者之間的交流更多， 患者可從醫護人員那里獲得更多的健康知識， 這對于提高治療依從性、自我保健管理水平具有積極意義[13， 14]。隨著醫學護理模式的轉變， 綜合性醫院提供的醫療服務也開始向預防、保健等方面滲透， 最常見的就是提供了更多體檢、咨詢、預防接種服務， 這種轉變不僅滿足居民對衛生服務的需求， 同時也體現出綜合性醫院開始向社區延伸[15， 16]。因此， 社區健康服務中心必須發揮自身優勢， 更好為患者服務， 方能在社區中立足。

規范性慢病管理就是總結過去的管理經驗， 結合本社區的慢病患者個性特點、病情特點等制定規范性的慢病管理體系， 明確各種不同類型患者的具體管理措施， 控制病情進展， 預防并發癥的發生， 提高生活質量[17-19]。本社區健康服務中心自2015年1月開始實施規范性慢病管理， 通過建立管理體系、建立健康檔案、分級管理、健康教育、心理護理、生活指導、隨訪管理等措施實現對慢病患者的規范性管理， 力求患者養成健康的生活方式， 遵醫囑服藥、監測血壓血糖等， 控制病情進展。經過1年的管理后， 規范性管理組患者吸煙、飲酒、運動少、作息時間不規律和飲食不當的比例均低于常規管理組， 差異均有統計學意義（P<0.05）。規范性管理組高血壓患者的收縮壓和舒張壓均低于常規管理組；規范性管理組糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖水平均低于常規管理組， 差異均有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述， 社區健康服務中心采取規范性慢病管理是可行的、有效的， 有助于提高社區慢病患者的生活質量， 值得推廣。

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[收稿日期：2016-11-25]