跟骨骨折的治療體會及療效觀察

李元洲　孫雨　姚亮

【關鍵詞】 跟骨骨折；療效；跟骨重建鎖定鋼板

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.34.047

跟骨骨折是足踝部最常見的損傷， 占跗骨骨折的60%～

65%[1]， 所以跟骨骨折一直受到人們的重視， 跟骨骨折的治療方法主要為非手術治療、手術治療及早期的距跟關節融合術， 隨著臨床經驗及手術技術的提高， 切開復位內固定技術在臨床上已經廣泛應用， 本科手術采用跟骨重建鎖定鋼板治療了45例跟骨關節內骨折， 取得滿意效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組45例跟骨骨折患者均選自本院2011年6月～2012年6月收治的患者， 其中男34例41足， 女11例16足；年齡19～55歲， 雙側12例；皆為閉合性骨折；受傷原因均為高處墜落；受傷至手術時間 3～16 d， 平均時間7 d；手術后隨訪時間 1～4年；Sander分型：男Ⅱ型32足、Ⅲ型7足、Ⅳ型2足；女Ⅱ型9足、Ⅲ型5足、Ⅳ型2足；Ⅱ型跟骨骨折采用跟骨骨折閉合撬撥復位穿針或鋼板內固定術， Ⅲ型和Ⅳ型均采用外側擴“L”切口入路行鋼板內固定， 本組病例未予Ⅰ期行距下關節融合術。1例患者于撬撥術5個月行跟骨矯形距下關節融合術。術后到完全負重時間 1～9個月， 無皮瓣壞死病例， 經換藥和使用抗生素等積極治療， 傷口愈合。

1. 2 影像學檢查及骨折分型 全部病例術前均行跟骨側位、軸位X線片檢查， 并行冠狀面和水平面CT掃描， 作為分型標準。所有患者均做Sanders分型：Ⅰ型：所有無移位的骨折；Ⅱ型：劈裂后距下關節的部分發生骨折（2個骨折塊）；Ⅲ型：較復雜的骨折 （有2條骨折線將跟骨分3塊）；Ⅳ型：為嚴重粉碎性骨折， 跟骨骨折塊通常為4塊以上。

1. 3 手術方法 采用跟骨 “L”形外側切口， 待足部皮膚出現“皺紋征”， 一般傷后7～10 d行手術；用手術刀緊貼跟骨外側壁骨膜下銳性分離。切口垂直部分和跟腱平行并位于腓腸神經后方。切口轉向前方， 沿足背皮膚和足底皮膚線向前， 平行于跟骨跖面， 向遠側延伸越過跟骰關節。在皮瓣的頂端， 沿切口線直接切到骨面， 保留一全厚皮瓣， 用3枚直徑2.0 mm的克氏針從皮瓣下分別鉆入外踝、距骨頸外側壁及骰骨， 并向上折彎針尾， 使切口皮瓣“不接觸”牽開， 這樣可以較好地維持距下關節的顯露。將薄的外側壁向外翻， 顯露跟骨骨折。①如中關節面和后關節面的內側部分沒有骨折分離， 跟骨結節指向跖側、內側和向內翻出。將1枚4 mm的schanz針插入跟骨結節， 向后牽引平移使跟骨結節前傾移位， 然后跟剩余的沒有損傷的關節面對位， 克氏針剪短留置。②跟骨前突的骨折， 尤其是涉及跟骰關節的骨折， 應在直視下復位并暫時固定。③術中攝軸位和側位片評估跟骨結節和前突的復位情況。接著重建跟骨后關節面， 在直視下確保骨折復位滿意， 并用小骨膜剝離器觸摸檢查。在鋼板螺釘放置之前， 使用克氏針暫時固定。再次術中攝片， 確保骨折的所有部分完全復位。④當跟骨后關節面下方的部位空虛、沒有支持結構時采用自體髂骨或同種異體骨移植， 將塑形良好的跟骨解剖重建板等放置于跟骨外側壁以固定跟骨骨折。遠側的螺釘固定于跟骰關節的近側并輕度指向頭側。后側的螺釘應插入跟骨結節中。應用輕度指向前側、朝向中關節面的皮質骨螺釘固定后關節面。⑤切口常規置引流管1根。所有患者由同一組醫生治療， 采用腰麻或腰硬聯合麻醉， 術前 0.5 h 預防性應用抗生素。

1. 4 觀察指標 術后常規 C線攝片或CT掃描評價手術效果， 包括并發癥及Maryland評分（參照文獻[5]分為優、良、中、差進行評定）情況。

2 結果

45例患者均進行了隨訪， 平均隨訪時間1～4年， 術后發生輕度距下關節炎9例， 跟腓撞擊1例， 足底疼痛（長距離行走）2例， 腓骨長短肌腱炎2 例， 跟腱炎2例， 無明顯并發癥29例。Maryland 評分：優15例， 良20例， 中8例， 差2例。

3 討論

跟骨解剖學重建包括恢復 Bohler 角、Gissane 角、跟骨力線及跟骨寬度， 除此之外， 還有跟骨水平長度和軸長的重建， 作者以術后最后一次隨訪為斷面， 尋找現在跟骨解剖形態方面的異常和并發癥的關系及足功能影響因素的相對大小， 以便在并發癥未出現之前， 在手術當中有意識進行糾正， 以利于產生良好地功能[2-5]。距下關節炎的發生與受傷時關節面損傷的嚴重程度、手術當中關節面的復位程度、跟骨的力線、傷后時間及負重程度相關。俞光榮等[2]認為， 對于骨折畸形愈合伴距下關節炎， 距下關節融合是最好的治療方法， 但是除此之外， 跟骨畸形、足負重力線、后足短縮及關節運動軸線恢復也是必須的， 不然會致后足的高度及跟骨與外踝的間隙縮小。本組有跟腓撞擊和距下關節炎同時發生。對于發生距下關節炎的患者， 距跟角和軸位距跟角與其有密切的關系， 它們既反應距下關節面的平整程度， 也反映了跟骨力線的問題[6-9]。本文發現術后隨訪時間是足功能恢復的保護性因素， 即隨著時間的延長， 術后功能優良的幾率更高。無疑這時要考慮隨訪時間， 對功能是如何起作用的、是否存在時間段的分割來評估足功能， 即階段性。該方面的研究有待于進一步的深入研究。本組討論病例發現， 受傷時間是足功能恢復的危險因素， 即隨著時間的延長， 術后功能是可、差的幾率更高， 一般選擇傷后7～10 d， 腫脹消退、皮膚出現皺褶時手術[3]。故能否找到既足夠考慮足部軟組織功能， 也考慮了時間延長導致的可、差發生率更高的影響， 尋找更加合適時間段。該方面的研究同時也需要更進一步的研究[10-15]。有研究回顧性分析[16-18]， 其中不可避免有選擇偏倚的影響；本研究并發癥例數較少， 無法很有效的代表總體；還有本地區患者術后大多保護性避免患足負重， 避免長距離行走以及是否可以找到更好的手術方法、更好的內固定方法等， 還有待進一步的研究。

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[收稿日期：2016-11-16]