血漿鈉尿肽水平變化率指導冠脈搭橋術后患者容量管理研究

趙文棟

【摘要】 目的 探討血漿鈉尿肽（BNP）水平變化率指導冠狀動脈（冠脈）搭橋術后患者容量管理的效果。方法 120例擇期行非體外循環冠脈搭橋術的冠心病患者， 以信封法隨機分為研究組與對照組， 各60例。術后72 h內給予行目標容量管理。研究組患者依據血漿BNP水平變化率給予容量管理；對照組患者依據中心靜脈壓（CVP）以及24 h尿量給予傳統目標導向管理。分別于治療前及治療后， 全自動生化分析儀檢測患者心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、谷草轉氨酶（AST）、胱抑素-C（CysC）， 酶法檢測血清C反應蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）水平變化。結果 治療后， 研究組患者血清cTnI、AST、CysC、CRP、IL-6水平均低于對照組， 差異均有統計學意義（t=6.544、8.596、3.592、7.719、11.768， P<0.05）。結論 依據血漿BNP水平變化率指標可以有效對冠脈搭橋術后患者實行精確目標容量管理， 進一步減少術后炎性應激反應， 保護臟器功能。

【關鍵詞】 血漿鈉尿肽；冠狀動脈搭橋手術；變化率；容量管理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.34.026

Research on volume administration of coronary artery bypass surgery patients guided by plasma brain natriuretic peptide change rate ZHAO Wen-dong. Inner Mongolia Autonomous Region Peoples Hospital， Hohhot 010017， China

【Abstract】 Objective To observe clinical effect of volume administration for coronary artery bypass surgery patients guided by plasma brain natriuretic peptide （BNP） level. Methods A total of 120 coronary heart disease patients with selective off-pump coronary artery bypass surgery were divided by envelope method into research group and control group， with 60 cases in each group. Both groups received target volume administration in 72 h after operation. The research group received volume administration by plasma BNP level change rate， and control group received traditional target oriented administration by central venous pressure （CVP） and 24 h urine output. Cardiac troponin I （cTnI）， glutamic-pyruvic transaminase （AST） and cyscatin-C （CysC） were detected with automatic biochemical analyzer， and serum C-reactive protein （CRP） and interleukin-6 （IL-6） were detected by enzymic method before and after treatment. Results The research group had lower level of cTnI， AST， CysC， CRP and IL-6 than control group， and differences had statistical significance （t=6.544， 8.596， 3.592， 7.719， 11.768， P<0.05）. Conclusion Implement of precise target volume administration for coronary artery bypass surgery patients， guided by plasma brain natriuretic peptide level can decreasing postoperative inflammatory stress response and protect organic function.

【Key words】 Plasma brain natriuretic peptide； Coronary artery bypass surgery； Change rate； Volume administration

冠脈搭橋手術是嚴重冠心病患者手術治療的主要方法。術后患者心臟泵功能較差， 容量平衡是防治心臟功能負荷加重主要目標。既往主要依靠中心靜脈壓、24 h尿量等指標綜合評價患者容量管理目標。臨床上尚缺乏一種有效生物學手段可以對患者容量平衡給予及時準確評價。有研究[1-4]顯示， 血漿BNP可以反映患者心室壓力或容量負荷變化， 反映心臟功能水平。本次研究試以血漿BNP水平變化率作為評價手段， 指導臨床對于冠脈搭橋手術患者術后實施精確的容量目標管理， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2012年10月～2015年12月擇期行非體外循環冠脈搭橋手術的冠心病患者120例， 男65例， 女55例， 平均體質量指數（28.05±3.03）kg/m2；年齡57～74歲， 平均年齡（63.52±3.80）歲。冠脈粥樣硬化性心臟病診斷標準符合全國高等教育醫學本科教材（第8版）[5]。入組標準：①符合冠心病診斷；②臨床心功能紐約心臟病協會（NYHA）分級[6]Ⅰ～Ⅱ級；③無冠脈介入支架手術指征。排除標準：①臨床存在嚴重心電不穩的心律失常患者；②嚴重肝腎功能不全患者；③合并其他嚴重疾病者。入組患者以信封法隨機分為研究組與對照組， 各60例。研究得到醫院醫學與科研倫理委員會批準， 治療獲得患者或者家屬的知情同意， 并簽署知情同意書。

1. 2 容量管理方法 兩組患者術后72 h內行目標容量管理。研究組患者依據血漿BNP水平變化率給予容量管理。分別于術后每12小時檢測血漿BNP， 血漿BNP水平變化率=（BNP本次-BNP上次）/BNP本次×100%， 以血漿BNP水平變化率≥20%作為調整容量目標依據[7]， 結合尿量以及中心靜脈壓等指標調整液體滴速以及單位時間內液體入量。電化學發光法檢測血漿BNP（ng/ml）， 由上海金穗生物技術公司提供的專用試劑盒測定。對照組患者依據中心靜脈壓、24 h尿量以及心率等其他相關指標， 給予傳統目標導向管理。

1. 3 觀察指標 分別于治療前后采用深圳邁瑞RSA102型全自動生化分析儀檢測患者血清cTnI、AST、CysC， 酶聯免疫吸附法檢測血清CRP、IL-6水平變化。試劑盒購自上海博瑞凱有限公司， 嚴格按照說明書操作進行。

1. 4 統計學方法 采用SPSS21.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者血清cTnI、AST、CysC水平比較 治療后， 研究組患者血清cTnI、AST、CysC水平均低于對照組， 差異均有統計學意義（t=6.544、8.596、3.592， P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者血清CRP、IL-6水平比較 治療后， 研究組患者血清CRP、IL-6水平均低于對照組， 差異均有統計學意義（t=7.719、11.768， P<0.05）。見表2。

3 討論

冠心病是臨床常見心腦血管疾病之一。藥物、介入以及手術治療是冠心病治療的三大手段。由于行冠脈搭橋術患者， 動脈粥樣硬化病變多較嚴重， 既往存在不同程度的心肌損傷， 心臟功能儲備存在不同程度下降[8-11]。因此， 患者手術應激反應能力較差， 術后容量管理是圍手術期管理關鍵環節。容量超負荷， 心力衰竭加重是患者術后病情加重主要誘因。合適的容量平衡管理目標實現依賴于精確、實時監測手段的運用。有研究[2]顯示血漿BNP水平高低反映了心臟功能損傷程度， 二者呈正比例關系。由于血漿BNP水平高低反映了心室腔內壓力或者容量負荷變化幅度， 且其監測方法便捷， 可以實施床旁監測。有研究[3]指出可以利用血漿BNP水平變化指導臨床術后補液要求。

研究依據， 血漿BNP水平變化率為評價指標， 結果發現， 治療后， 研究組患者血清cTnI、AST、CysC水平均低于對照組， 差異均有統計學意義（t=6.544、8.596、3.592， P<0.05）。研究結果表明依據血漿BNP水平變化率可以對冠脈搭橋術后患者進行準確的容量管理。治療后， 研究組患者血清CRP、IL-6水平均低于對照組， 差異均有統計學意義（t=7.719、11.768， P<0.05）。術后患者血清CRP、IL-6升高幅度較低， 減少了炎性損傷打擊， 進一步保護了臟器功能水平。由于既往傳統的容量管理目標主要依據24 h尿量、中心靜脈壓以及補液負荷試驗等， 臨床操作較繁瑣， 且較易受到其他因素影響， 準確率較低。如中心靜脈壓既往認為可以較準確反映心臟泵負荷水平[12-15]， 但近年來， 臨床發現患者體位變動、吸氣、呼氣狀態以及呼吸機使用等均明顯影響CVP水平高低， 臨床可靠性較差。

綜上所述， 與傳統容量管理手段比較， 依據血漿BNP水平變化率指標可以有效對冠脈搭橋術后患者實行精確目標容量管理， 進一步減少術后炎性應激反應， 保護臟器功能。研究不足之處在于樣本量較小， 研究結論有待進一步深入。

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[收稿日期：2016-11-25]