小切口白內障摘除、人工晶狀體植入聯合小梁切除術治療白內障合并青光眼的臨床效果觀察

蔡自海　陳舜騰　王錫波　林曉彥

【摘要】 目的 研究小切口白內障摘除+人工晶狀體植入+小梁切除術用于治療白內障合并青光眼的效果。方法 60例（67眼）白內障合并青光眼患者， 均接受小切口白內障摘除術+人工晶狀體植入術+小梁切除術治療， 觀察患者手術前后的眼壓、視力改善情況及手術成功率等。結果 術后1個月， 患者手術成功率為97.01%；術后3個月， 患者手術成功率為91.04%；患者術后1、3個月的眼壓均低于入院時， 視力均高于入院時， 差異具有統計學意義（P<0.05）；術后3個月內并發癥發生率為28.33%， 未出現嚴重并發癥。結論 在白內障合并青光眼的臨床治療中， 將小切口白內障摘除術與人工晶狀體植入術、小梁切除術聯合起來應用有助于促進患者視力恢復， 降低眼壓， 提高患者的生活質量。

【關鍵詞】 小切口白內障摘除；人工晶狀體植入；小梁切除術；白內障；青光眼

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.34.012

Observation of clinical effect by small incision cataract extraction， intraocular lens implantation combined with trabeculectomy in the treatment of cataract complicated with glaucoma CAI Zi-hai， CHEN Shun-teng， WANG Xi-bo， et al. Guangdong Shantou City Chenghai District Peoples （Overseas Chinese） Hospital， Shantou 515800， China

【Abstract】 Objective To research effect by small incision cataract extraction， intraocular lens implantation combined with trabeculectomy in the treatment of cataract complicated with glaucoma. Methods A total of 60 patients （67 eyes） of cataract complicated with glaucoma all received small incision cataract extraction + intraocular lens implantation + trabeculectomy for treatment. Their preoperative and postoperative intraocular pressure， vision improvement， operation success rate were observed. Results In 1 month after operation， the operation success rate was 97.01%， which was 91.04% in postoperative 3 months. The patients had lower intraocular pressure and higher vision in 1 and 3 months after operation than those before admission， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Incidence of complications was 28.33% in 3 months after operation， without any severe complications. Conclusion Combined application of small incision cataract extraction， intraocular lens implantation and trabeculectomy in treating cataract complicated with glaucoma is helpful to accelerate vision recovery， reduce intraocular pressure and improve quality of life in patients.

【Key words】 Small incision cataract extraction； Intraocular lens implantation； Trabeculectomy； Cataract； Glaucoma

白內障和青光眼是眼科的常見疾病， 均有較高的致盲率， 臨床上發現， 青光眼患者治療期間可能導致白內障的加重[1]；而白內障在膨脹期、過熟期又可能繼發青光眼。在臨床治療中， 白內障合并青光眼一般采用手術治療[2]。本院對60例患者采用小切口白內障摘除術、人工晶狀體植入術聯合小梁切除術治療取得滿意的效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 從本院2013年3月～2016年5月間收治的白內障合并青光眼患者中隨機抽取出60例作為本次的研究對象。60例患者共有67只患眼， 年齡55～78歲， 平均年齡（64.3±4.6）歲， 其中白內障合并閉角型青光眼42眼， 合并開角型青光眼25眼。

1. 2 方法 60例患者均接受小切口白內障摘除術+人工晶狀體植入術+小梁切除術治療。術前將患者的眼壓控制在<25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 進行常規的散瞳和麻醉處理后， 以穹窿為基地做結膜瓣， 以寶石刀在距離12點位角膜緣上方約2.5 mm處做反眉弓鞏膜切口， 長度約6.5 mm， 深約為鞏膜厚度的1/2。向前分離達角膜緣內1 mm處， 并向左右兩側延伸， 形成底部寬約8.5 mm的梯形隧道， 在9點角膜緣做長約1.5 mm穿刺口進入前房， 注入粘彈劑， 用截囊針進行連續的環形撕囊， 直徑約為5 mm。隨后穿刺擴大隧道底部切口達8.5 mm， 予晶體行水分離， 將晶狀體核游離到前房， 用注水圈核器將核娩出， 清除前房內殘余皮質， 前房內注入粘彈劑撐開囊袋， 形成前房并作房角分離， 將PMMA人工晶狀體植入于囊袋中。接著行小梁切除術， 于角膜緣12點位鞏膜隧道下方， 距角膜緣約1 mm處做3.0 mm×1.5 mm楔形切口， 切除相應下方小梁組織約2個睫狀突大小， 按摩復位虹膜， 檢查鞏膜楔形切口及下方小梁切口通暢， 然后對球結膜的兩端進行密閉縫合， 最后涂抹妥布霉素地塞米松軟膏于結膜囊上， 然后進行包扎處理， 結束手術。

1. 3 觀察指標 觀察患者入院時、術后1個月、術后3個月的眼壓和視力；統計術后1個月和3個月的手術成功率；統計術后3個月內的并發癥發生率。

1. 4 療效判定標準 于術后1、3個月進行手術成功率的評估， 完全成功：眼壓為6～18 mm Hg， 且無需使用抗青光眼等藥物治療。部分成功：眼壓為18～25 mm Hg， 仍需要使用藥物治療；或是眼壓>21 mm Hg， 但臨床癥狀完全消失。失敗：需要再次行手術治療或是長期低眼壓。成功率=完全成功率+

部分成功率。

1. 5 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 不同時期的手術成功情況 術后1個月， 患者手術成功率為97.01%；術后3個月， 患者手術成功率為91.04%。見表1。

2. 2 不同時期的眼壓、視力比較 患者術后1、3個月的眼壓均低于入院時， 視力均高于入院時， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 并發癥發生情況 術后觀察3個月， 60例患者中出現8例纖維滲出， 5例眼壓偏高， 4例前房炎癥細胞反應， 并發癥發生率為28.33%， 全部并發癥均不嚴重， 經過對癥處理后緩解， 未出現惡性青光眼、睫狀體脫落等嚴重并發癥。

3 討論

白內障合并青光眼是致盲疾病， 70歲以上人群的發病率較高， 而青光眼患者因房水的循環存在障礙， 進而導致眼壓迅速升高， 引發視神經的萎縮、視野缺損等， 最終導致患者失明[3]。一般伴隨出現青光眼和白內障， 嚴重影響患者的視力及生活質量。在臨床治療中， 一般采用手術治療， 而手術的制定上還存在較大爭議， 部分學者認為在青光眼合并白內障治療中采用青光眼濾過術治療就會導致房水動力學的變化， 晶狀體會變得渾濁， 這樣就給白內障手術增加了難度[4]；若采用傳統的白內障囊外摘除術， 那么在娩核的過程中虹膜脫出、后囊膜破裂出血、色素脫失等的發生率較高， 而且很容易出現原濾過口堵塞現象， 進而出現眼壓的升高。角膜緣大切口手術是過去臨床上經常采用的手術方法， 但是由于切口大， 故而對患者造成的創傷較大， 術后并發癥多， 影響手術成功率的提高[5]。

為提高手術的安全性， 避免超聲能量對患者的角膜內皮細胞等造成損傷， 本院采用小切口白內障非超聲乳化的摘除術， 術中沒有使用到超聲能量， 從而進行殘留皮質、乳化晶狀體的抽吸處理， 減輕對角膜內皮細胞的損傷， 預防術后角膜水腫等并發癥的發生[6-8]。寶石刀下形成的鞏膜隧道分離面非常的光滑， 不容易出現粘連現象， 這樣有助于術后形成功能性濾過泡， 從而顯著提高手術成功率。在小切口白內障摘除術+人工晶狀體植入術+小梁切除術中， 通過傳統的濾過手術建立良好的房水流出通道， 并且解除人眼膨脹晶狀體對房角造成的壓迫， 有效松懈房角， 并進一步用粘彈劑分離粘連房角， 使房角的重新開張， 降低眼壓， 提高患者術后的生活質量[9-11]。而且白內障摘除術選用的小切口手術， 以反眉弓切口下做鞏膜隧道切口來代替鞏膜瓣， 在建立的隧道中將小梁組織切除， 而且隧道切口還使得前后唇的接觸面明顯增加， 能借助眼壓實現切口的準確復位， 減輕手術帶來的創傷， 預防虹膜脫出、瞳孔上移等并發癥的發生[12， 13]。該切口的內口相對更大， 在術中有助于晶狀體核的娩出， 有助于促進患者術后眼壓和視力的恢復。由于人工晶狀體替代了人眼晶狀體， 從而使得周邊以及中央前房的深度增加， 加深虹膜與晶狀體的接觸距離， 這樣能有效避免出現因瞳孔的阻滯狀態、人眼晶狀體過厚等因素帶來的房角關閉現象[14-17]。該治療方法的成功率高， 經過一次手術即能恢復有用視力， 并且更好的控制眼壓， 提高生活質量， 減輕經濟負擔。而對于手術醫師來說， 該手術治療方法的學習曲線較短， 醫生能快速掌握手術要點， 并且在手術中無需額外的手術設備， 手術的成本較低， 患者的醫療費用低， 具有較高的社會效益。徐勇玲等[9]的研究指出：在白內障合并青光眼的臨床治療中， 小切口白內障摘除、人工晶狀體植入聯合青光眼小梁切除術的治療效果確切， 患者的眼壓明顯下降， 且視力顯著提高， 術后功能性濾過泡的形成率較高， 且無嚴重并發癥發生。本研究結果顯示， 經過小切口白內障摘除、人工晶狀體植入術和小梁切除術治療后， 術后1個月， 手術成功率為97.01%；術后3個月， 手術成功率為91.04%；患者術后1、3個月的眼壓均低于入院時， 視力均高于入院時， 差異具有統計學意義（P<0.05）；術后3個月內并發癥發生率為28.33%， 未出現嚴重并發癥， 指出該術式在治療白內障合并青光眼中效果顯著， 具有重要的臨床應用推廣價值。

為提高手術治療效果， 需做好如下幾點：在術前采用相關藥物控制眼壓， 如：糖皮質激素、非甾體類滴眼液， 不得長期使用縮瞳藥。手術過程中需謹慎操作， 不得對結膜造成損傷， 合理安排各層切口的布局[10]。術中先進行前房穿刺， 放出一部分的房水再行小梁切除術治療。手術結束后從側切口注入平衡鹽溶液， 促進前房形成， 觀察鞏膜瓣的引流情況。術后加強眼壓、前房炎癥、濾過泡等的狀況監測。

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[收稿日期：2016-11-29]