發熱與出疹

劉靜

發熱和皮疹是兒童疾病常見的癥狀，二者常常有一定的關聯。通過觀察發熱與皮疹的關系，有利于我們辨識不同類型的發熱性皮疹。

發熱指體溫超過正常范圍上限，即體溫異常升高。正常小兒腋表溫度一般為36～37℃，不同的人正常體溫略有差別，且同一個人白天晚間的體溫也會有波動，清晨最低，白天逐漸稍升，晚上最高，但一天中體溫差別不超過1℃。根據體溫高低（以下均指腋表溫度），將發熱分為低熱：37.4～38℃；中等度熱：38.1～39℃；高熱：39.1～41℃；41℃以上為超高熱，超高熱通常可引起臟器損傷，出現嚴重并發癥。

根據發熱的特點，發熱的類型可分為稽留熱、弛張熱、波狀熱、間歇熱、回歸熱及不規則熱等。常見的稽留熱是指體溫恒定在39～40℃以上的高水平，達數天或數周，24小時內體溫波動范圍不超過1℃；弛張熱是指體溫常在39℃以上，波動幅度大，24小時內體溫波動范圍超過2℃。

皮疹多種多樣，常包括斑疹、斑丘疹、水皰疹、紅斑等。

麻疹是由麻疹病毒感染引起的急性傳染病，表現為先發熱，然后伴隨皮疹出現，出疹期熱度更高。感染麻疹病毒后6～18天內，孩子沒有任何癥狀，這個時期稱為潛伏期。隨后出現類似感冒樣癥狀，如低熱、輕微咳嗽、流鼻涕、打噴嚏、眼睛紅，一般為3～4天，即前驅期，也就是發疹前期，這個時期經常被誤診為感冒。起病第2～3天，在臉頰內側黏膜上可以看到白色針尖樣的斑點，斑點外周有紅暈，這就是特征性麻疹黏膜斑———費科氏斑，它會逐漸增多和融合，范圍可以擴展到口唇內側，常持續2天左右消失。

前驅期后病情加重，出現高熱，體溫可高達39～40℃，咳嗽厲害，精神差，并出疹，進入出疹期。皮疹通常先從耳朵后面、發際開始，很快波及面部、軀干，最后發展到四肢、手掌和足底，皮疹3～4天出齊。皮疹為細小的紅色小丘疹，類似痱子，直徑1～3毫米，高出皮膚，壓上去會有褪色，開始比較少，后面逐漸增多并慢慢融合成片，皮疹之間還可以看到正常皮膚。出疹3～5天后，在沒有并發癥發生的情況下，食欲、精神等其他癥狀也隨之好轉，體溫漸退。按出疹先后順序消退，由紅色慢慢變為棕褐色，會有色素沉著，表皮有糠樣脫屑，一般7～10天后消退。出疹期是麻疹最嚴重的時期。

風疹是由風疹病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，表現為發熱伴隨皮疹出現，皮疹來得快，消退也很快。風疹多見于1～5歲兒童，6個月以內嬰兒因有來自母體的抗體而獲得抵抗力，很少發病。成人也可發病，一年四季均可發生。整個發病過程比麻疹短，病情比麻疹輕微，發病初期1～2天可有低熱或中度發熱，輕微咳嗽、乏力、胃口不好、咽痛和眼發紅等輕度類似感冒樣癥狀，伴耳后、枕部淋巴結腫大并觸痛。通常于發熱半天到1天后出現皮膚疹子，先從面頸部開始，在24小時蔓延到全身。皮疹起初為稀疏的紅色斑丘疹，很快增多密集，一般在3天內迅速消退，退疹后無痕跡。風疹的皮疹細小、均勻，而麻疹的皮疹較粗大、融合成片。風疹通常治療效果好，故易被人們甚至醫生所忽視。本病一次得病，可終身免疫，很少再次患病。

我們要特別重視先天性風疹綜合征，如果母親在懷孕期間感染風疹病毒，病毒可通過母體感染胎兒，影響胎兒的器官發育和組織正常分化，導致嬰兒出生后多種多樣的先天性疾病，如先天性心臟病、白內障、青光眼、耳聾、大腦發育不全、發音障礙、皮疹、黃疸等，也可能引起流產和胎死宮內。醫生把這種在母親體內感染了風疹病毒的畸形兒稱為“先天性風疹綜合征”。

幼兒急疹是由人皰疹病毒6型引起的出疹性疾病，表現為先發熱，3～5天后熱退出疹。幼兒急疹多發生于3歲以內，6～18月齡為發病的高峰年齡段。患兒反復高熱，體溫39～40℃，發熱間隙期精神較好。高熱3～5天后，熱退疹出，皮疹為紅色細小密集斑丘疹，頭面部及軀干部多見，四肢較少，一天出齊，次日開始消退，無色素沉著和脫屑。高熱時部分孩子可有驚厥，耳后、枕部淋巴結腫大，常伴有輕微腹瀉。

腸道病毒感染由埃可病毒或柯薩奇病毒感染引起，表現為發熱時或熱退后出疹，無明顯規律，皮疹為散在斑疹或斑丘疹，很少融合，1～3天消退，不脫屑。有時呈紫癜樣或小皰疹樣皮疹，可伴流涕、腹瀉，全身或頸、枕后淋巴結腫大。

水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，表現為發熱與出疹無明顯關聯性，即可有發燒也可能不發燒，可以先發熱也可以先出疹。兒童期水痘病毒潛伏在體內，成年后在免疫力降低時可引起帶狀皰疹。水痘冬春好發，水痘病人為主要傳染源，另外，易感兒童接觸帶狀皰疹患者，也可以被感染，出現水痘。水痘寶寶表現為發熱、頭痛、無力、不適、食欲下降及咳嗽、流涕等上呼吸道炎癥，皮疹首見于軀干和頭部，呈向心性分布，也就是軀干多，四肢少，初為像蚊蟲叮咬的紅色小丘疹，不久變為清亮、淚滴狀小水皰疹；繼之，水皰內變渾濁，水皰易破潰，瘙癢明顯，然后干涸、結痂、脫落。皮疹可波及口腔、鼻、眼和生殖道黏膜處。皮疹成批出現，各期皮疹，如丘疹、丘皰疹、水皰疹、結痂疹同時存在是水痘的特征性表現，可伴有發熱和全身淺表淋巴結腫大。水痘一般7～10天痊愈，結痂疹脫落后，會在皮膚上短暫留下褪色的痕跡，經過數天到數個禮拜就會完全消退。但若是水皰有細菌感染，日后就可能留下疤痕。

猩紅熱是由A組β溶血性鏈球菌感染引起的急性傳染病，表現為發熱1～2天即出疹，出疹迅速，出診后熱度更高，皮膚彌漫性充血，上有密集針尖大小猩紅色皮疹，呈雞皮樣，最早見于耳后、頸部及上胸部，1日內迅速蔓及全身，有細沙樣感覺，可融合成片，伴癢感，疹間無正常皮膚。伴咽痛、楊梅舌、環口蒼白圈（面部充血、潮紅，無皮疹，口唇周圍蒼白）。

手足口病是由腸道病毒感染引起的急性傳染病，主要見于小兒，5歲以下兒童，特別是3歲以下嬰幼兒多見，4～9月份是高發季節。手足口病皮疹集中于手、足、口等部位，孩子手心、腳心、臀部或外生殖器上出現不容易破潰、無癢感的斑丘疹、皰疹，常常周圍有紅暈，泡內液體較少，軀干部較少見。少數也會出現在手背、足背、雙膝雙肘關節的伸側甚至全身，孩子不愿進食、喊口痛，伴有流口水現象，檢查發現口腔粟米樣皰疹或潰瘍等癥狀，可伴有不同程度的發熱或無發熱癥狀，后者一般病情較輕，皮疹消退后不脫屑，無瘢痕或色素沉著。重者高熱不退、驚跳、嘔吐、抽搐、昏迷等。手足口病的發熱和出診時間不定。引起手足口病的腸道病毒多達20余種，可反復發作。手足口病沒有“終身免疫”性，得過之后，有再次罹患的可能。由于手足口病初期也有皮疹和發熱的癥狀，有些父母可能會將其誤認為是蚊蟲叮咬或普通的感冒發熱，未引起重視而貽誤病情。

簡單論述這些疾病發熱與皮疹的關系，麻疹、猩紅熱是先發熱后出疹，但出疹時間有異；腸道病毒感染在發熱或熱退后出疹；風疹、手足口病是發熱時出疹；幼兒急疹是熱退后出疹；水痘與發熱相關性較差。