胸主動脈瘤的理論課教學方法探討

吳明營　周自強　崔華楠

[摘要] 胸主動脈瘤作為一種復雜的臨床疾病，是外科教學中的一大難點。本文總結提高教學效果的方法如下：首先，通過典型病例介紹、互動式教學激發學生的興趣，調動學生的積極性，提高學生的注意力；其次，針對內容特點，靈活選擇情景教學法和啟發式教學法等方法，緊密結合臨床、介紹新進展，并適時歸納總結；上述方法的效果在教學實踐中得到肯定。綜上，教師基于本身的豐富臨床經驗，采用適當方法提高學生興趣，針對不同內容靈活選擇教學方式，可以更好的提高教學效果。

[關鍵詞] 胸主動脈瘤；主動脈夾層；外科教學；互動式教學

[中圖分類號] R-4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）36-0140-03

[Abstract] Thoracic aortic aneurysm， as a complicated clinical disease， has been regarded as one of the major difficulties in the field of teaching of surgery. A series of methods should be used to optimize the teaching effects. Firstly， interactive teaching and introduction of interesting classical cases are both recommended to arouse medical students enthusiasm on and interests in this complicated disease. Secondly， on the basis of the content to be taught， the teacher should choose proper teaching modes like situational and heuristic methods， and/or introduction of new clinical development in this field. Timely sum-up is also important. Above methods have been confirmed to be effective in the teaching practice. In short， based on comprehensive understanding of thoracic aortic aneurysm， using proper teaching modes， a teacher is able to significantly improve the effects of teaching.

[Key words] Thoracic aortic aneurysm； Aortic dissection； Surgical teaching； Interactive teaching

醫學生外科學教學大綱對胸主動脈瘤的理論教學部分要求明確，但由于該疾病的病因和分型復雜，臨床表現多樣，診斷處理要求高，治療技術和方法進展較快。如何讓學生在有限時間內掌握理解胸主動脈瘤的基本理論和基本概念，是外科教學的一大難點[1-5]。尤其是學生們在聽課前對該疾病的了解較少[1]，缺少基本認識。鑒于此，在胸主動脈瘤教學中，為使學生在課堂上能較好的掌握概念、熟悉分型、認識臨床表現的解剖和病理基礎，了解診斷和治療方法的選擇，為今后的臨床實踐打好基礎[1，2，5]。本文根據多年的教學實踐，通過對學生的意見反饋，對胸主動脈瘤教案的準備和教學形式的選擇進行了多次修改和完善，顯示出良好的效果，現報道如下。

1 激發學生的興趣，調動學生的積極性，提高學生的注意力[3，4，6]

1.1案例教育法——講好開頭典型病例的“故事”

目的是通過典型案例“故事”的介紹，引導學生對該病的關注和興趣。胸主動脈瘤在外科教學中專科性強，內容抽象，考核比例不高，難免有學生對該課時不夠重視。因此如何激發學生對學習胸主動脈瘤的興趣，講好開頭的內容很重要。近年來每次課時開始，我們先以講故事的方式，向學生介紹因患胸主動脈瘤遭遇不幸的歷史名人的典型病例，如八十年代美國著名女排運動員海曼、我國優秀男排運動員朱剛等，在訓練和比賽時因胸主動脈瘤破裂，病情突發所發生的悲劇故事，又通過介紹在我們日常生活中發生的胸主動脈瘤病例，讓學生明白在胸主動脈瘤發病率越來越高的今天，在急診室和公共場合，第一時間遇到突發胸主動脈瘤患者的醫生，對該病的了解程度和處理方式對預后影響很大。這樣的“故事”往往能很好地激起學生的共鳴和注意力，使學生意識到學習胸中動脈瘤的基本知識不僅為了考試，也是做一名合格醫學生的需要。

1.2互動式教學[4，7]

多媒體課件具有圖、文、聲、動畫以及視頻影像等相結合的優勢，易于將抽象的概念轉化為清晰、直觀的具體形象，使概念通俗易懂[8-10]。恰當應用多媒體課件，不僅有益于調動學生的學習興趣，提高學習效率，也可使授課信息量增加，是解決教學內容多而學時相對不足矛盾的重要方法[9]。但需要注意的是多媒體課件的過多應用，也會使學生的注意力過多集中在投影屏幕上，減少了師生之間的交流，弱化授課老師的作用。有實驗證明，人們能夠記住通過視覺和聽覺接收到信息的30%～40%，能夠記住在交流過程中自己所說內容的70%[8，11-12]。因此在多媒體環境下，如果教師能夠讓學生將聽到和看到的內容進行討論、交流并用自己的語言表達出來，將可以成倍地提高學習效率。

為了讓學生直觀的了解胸主動脈瘤的臨床表現、病變發展、診斷方法、搶救過程和兇險預后。在教學中，我們選取了美國影片《實習生的故事》中急性夾層動脈瘤的搶救過程的短片在課上播放?？炊唐?，圍繞教學重點先提出幾個問題，告訴學生所有的問題均可在短片中找到答案，看過短片后請學生們回答提出的相關問題。效果顯示這樣的做法使學生們在短片播放中非常認真觀看，努力不錯過每個細節，也正因如此，每次在回答問題的過程中，學生們把相關問題回答的都比較完整，不僅建立起對該疾病的基本認識，而且為后面理論講解打好了基礎。

教學實踐顯示，上述方法的選用可有效的激發學生的聽課興趣，提高聽課學生的注意力。也驗證了教育過程的核心問題是教師與學生之間的相互作用。

2 結合內容特點合理選擇和運用教學方法

教學方法的選擇和運用主要與教學內容和授課老師對各類授課方法的掌握有關，但教學方法的合理選擇和應用在很大程度上影響著教學的質量和效果[3，4]。針對胸主動脈瘤的特點，近年來我們采用多媒體情景演示法、病例分析法、啟發式互動教學法和經驗技巧講授法等完成所規定的教學任務。

2.1多媒體情景教學法

隨著計算機技術的發展，運用圖片、動畫、影視等多媒體表現形式制作的課件，越來越為現代教學采用。胸主動脈瘤和夾層動脈瘤在概念、病因病理和分型部分，在教學大綱中是學生必須掌握的重點，因教學內容抽象，單純講解較難理解，也一直是臨床教學中的一個難點。我們采用解剖圖示和高質量多媒體動畫課件的制作，從解剖組織學方面講解入手，使學生從聽覺和視覺兩方面理解所學知識，不僅能通過視覺聽覺獲取的信息易于建立起清晰的概念，而且可有效提高學生的興趣，使學生主動去理解和記住這些內容[9]，為今后學習胸主動脈瘤奠定了扎實的基礎。同時通過臨床CT血管成像資料可清晰顯示主動脈夾層全程及其分支、真腔、假腔、內膜片及夾層動脈瘤的部位、范圍、附壁血栓及與周圍組織的關系，有助于提高學生理解病理解剖和病理生理過程的相互關系，提高學生對主動脈夾層的診斷和治療策略的理解能力，也使主動脈夾層分型一目了然，包括Stanford分型和DeBakey分類，知識點容易記憶。

2.2啟發式教學法

臨床表現多樣性是胸主動脈瘤的特點，學生不易理解和記憶，也是授課的難點[13]。我們采用啟發式教學法，告知學生胸主動脈瘤的臨床癥狀與其瘤體對所在部位臟器壓迫相關，讓學生明白理解胸主動脈瘤的臨床表現，必須要先了解胸主動脈相鄰的組織解剖結構，使學生在掌握胸主動脈瘤的概念和分型后，通過對胸主動脈周邊組織解剖知識的復習，明白胸主動脈瘤臨床表現多樣化的原因，理解并記住各類臨床表現就簡單許多，如急性心肌梗塞及相關臨床表現的發生系冠狀動脈開口受累導致冠狀動脈供血不足或閉塞所致；心包壓塞及臨床癥狀系動脈瘤病變炎性滲出或主動脈夾層破裂或滲漏；神志異常、昏迷、偏癱、截癱及抽搐等是因胸主動脈瘤導致無名動脈或左頸總動脈受累，以及夾層阻斷了主動脈進入腦脊髓的直接分支開口，引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血等。從而使學生理解了解各類臨床表現對診斷、預后、治療時機和方法選擇的意義。

2.3基于問題式教學法的應用

該方法特點是以教學重點為核心，提出問題讓學生自主學習，訓練學生解決問題的能力，強化學生的自主學習過程[7]。在這一方法實施中，教師引導學生結合問題對所學知識進行討論總結，實現學生對所學知識的整理。與單純授課為基礎的學習相比，二者效果差異明顯。在胸主動脈瘤的教學中，我們部分采用了這一方法，如對于夾層動脈瘤的分型，先提出DeBakey和Stanford二種分型的主要依據和對臨床診療意義的價值這一問題，讓學生們自行學習、2～3人一起相互討論，再把討論的結果在課上報告，并與授課老師互動，最后經過老師的總結。結果顯示。學生不僅能很好地理解和認識到夾層動脈瘤破口的部位和夾層波及的范圍是夾層動脈瘤分型的主要依據；而且使學生意識到這樣的分型不僅有利于在診療過程中醫生之間的交流，而且對夾層動脈瘤臨床表現、風險預后和治療方法的選擇均已具有重要意義。通過幾年的實踐，我們體會到基于問題式的教學法應用，有益于激發學生的學習興趣，培養學生自主學習、解決問題的能力；同時該方法對授課老師的能力也提出了更高的要求，授課老師除了掌握扎實的專業知識，還要有良好的組織調動能力和語言表達能力等。

2.4新進展介紹

近年來胸主動脈瘤的診療技術發展很快，是心臟大血管領域診療技術的重點、難點。要準確介紹目前的診療技術、治療方法并非易事[1，14]。授課老師不僅要掌握最新技術進展動態，包括各種新的診療技術，從而為學生講授最新的學術觀點，而且需要把基礎理論和最新進展有機結合在一起，避免舊的或不正確的觀點和認識傳授給學生。與此同時授課中通過選擇典型病例分析講解，理論聯系實際，幫助學生們加深對胸主動脈瘤診療技術的理解和認識[15]。例如介入技術和外科介入雜交技術在胸主動脈瘤治療中發展很快，尤其是介入技術的日趨成熟和臨床應用使許多危重復雜治療變得簡單，尤其是B型夾層動脈瘤病變，目前臨床上基本以介入方式治療，不僅大大減少了手術的風險和創傷，也使病人恢復的很快，顯示了介入方法在夾層動脈瘤治療中的優勢和發展趨勢。其次介入與外科手術的結合也簡化了許多傳統的治療方法。事實上，目前教科書上介紹的治療方法逐步被新的技術所取代，這些在教學中需要及時準確的介紹給學生，使學生理解胸主動脈瘤雖然兇險，但新的技術發展使診治過程和結果發生了很大變化，提高學生對學好這一疾病的興趣。

2.5適時歸納總結，溫故知新[16]

胸主動脈瘤對首次學習的大多學生往往比較陌生，尤其是該疾病的概念、病因、分型和表現、治療時機和方法選擇等，彼此相互關系密切，講課中要使學生能較好的理解其中的聯系，抓住重點，講課時需要適時歸納總結，增加學生的記憶。如夾層動脈瘤分型是教學要求的重點。如何通過授課使學生理解并記住，關鍵要向學生講清分型的依據和臨床意義。講解這一問題需要達到三個目的：（1）使學生明白夾層動脈瘤的破口部位和延伸的部位和/或范圍，是夾層動脈瘤分型的主要依據；（2）讓學生理解夾層動脈瘤破口部位與病因解剖和病史特點的關系；（3）讓學生知道夾層動脈瘤分型與臨床癥狀和治療方法的選擇密切相關，是醫生診斷和治療該疾病的關鍵“語言”。掌握了分型及其臨床意義就奠定了掌握夾層動脈瘤的基礎。講清這一關鍵，必然會增加學生學習的自覺性和主動性。

幾年的教學實踐，由于一直比較注意傾聽學生的反饋意見，根據學生的反饋意見，不斷改進教學方法和教學形式；同時努力應用現代媒體技術，不斷完善課件制作水平，較好的實現了讓學生在課堂上聽懂和記住所需掌握的內容，較好完成教學任務，為學生今后的臨床實踐打好基礎。

3 總結

（1）對于胸主動脈瘤理論課的講授，如何激發學生的興趣和注意力是完成教學任務的關鍵，我們采用“典型案例的故事”開始，應用互動式教學方法效果明顯；（2）教師對胸主動脈瘤的深刻理解和臨床經驗，對學生胸主動脈瘤相關基礎知識的了解是講好這一課的前提；（3）隨著多媒體技術的發展，課件制作，要不斷完善。尤其是針對病因、分型和新的診療技術等，建議選擇不同的教學方法和課件形式。

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（收稿日期：2016-07-21）