超聲及超聲造影對胰腺實性假乳頭狀瘤的診斷價值

潘燕　劉利平　趙育芳

[摘要] 目的 探討胰腺實性假乳頭狀瘤（SPTP）的常規超聲及超聲造影特點，結合臨床特征及CT表現，旨在提高超聲醫師對該病的診斷能力。 方法 對13例經手術病理證實的SPTP患者的臨床特征、常規超聲、超聲造影及CT表現進行回顧性總結分析。 結果 13例患者中，男女比例1∶2.25，平均年齡（30.92±12.41）歲，超聲表現腫塊最大徑3.0～16.8 cm，7例形態規則，12例邊界光滑，12例包膜完整，12例為囊實性混合回聲，8例可見少許血流信號，3例可見鈣化，1例主胰管擴張。3例超聲造影中，2例包膜完整，病灶實性區增強早期有等增強表現，其內無回聲區不增強。 結論 常規超聲能較準確地判斷腫瘤內部囊實性成分及血流情況，超聲造影病灶實性區增強早期有等增強表現，其內囊性區始終無增強，結合患者臨床特征及CT表現，有助于超聲醫師對SPTP的診斷。

[關鍵詞] 胰腺實性假乳頭狀瘤；超聲；超聲造影；CT

[中圖分類號] R445.1；R735.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）36-0121-03

[Abstract] Objective To explore the characteristics of conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasonography in SPTP combined with clinical features and CT performance to improve ultrasound physician's ability of diagnosing the disease. Methods The clinical features， routine ultrasound，contrast-enhanced ultrasonography and CT findings of 13 patients with SPTP confirmed by operation and pathology were analyzed retrospectively. Results Among the 13 patients， the ratio of male to female was 1∶2.25， the average age was（30.92±12.41） years old. Ultrasound showed that the maximal diameter of the mass was 3.0-16.8 cm， with 7 cases in regular shape， 12 cases of smooth boundary and 12 cases of intact capsule and 12 cases of cystic mixed echo. A little blood flow signal could be seen in 8 cases， and calcification could be seen in 3 cases.1 case had pancreatic duct dilatation. In 3 cases of contrast-enhanced ultrasonography， complete capsule was seen in 2 cases， and enhanced performance could be seen at early stage， while the inner echo-free zone was not enhanced. Conclusion Conventional ultrasound can accurately judge the cystic components and blood flow in the tumor. Enhanced performance can be seen at early stage by contrast-enhanced ultrasonography， while the inner echo-free zone is not enhanced. Ultrasound and contrast-enhanced ultrasonography， combined with the clinical features and CT manifestations， help ultrasound physician to diagnose SPTP.

[Key words] Pancreatic solid pseudopapillary tumor； Ultrasound； Contrast-enhanced ultrasonography； CT

在胰腺的占位性病變中，胰腺實性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary tumor of pancreas，SPTP）是一種罕見的胰腺外分泌腫瘤。由于SPTP較少見且臨床表現缺乏特異性，術前超聲定性診斷困難，所以易被誤診。本文回顧性分析13例在本院經手術病理證實的SPTP患者的常規超聲、超聲造影聲像圖特點，并結合其臨床特征及CT表現，旨在提高超聲醫師對該病的認知程度，提高超聲檢查對該病的診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2009年1月～2016年6月我院收治的均經手術治療及術后病理證實的SPTP患者共13例。其中，13例患者行常規超聲檢查，3例行超聲造影檢查，13例行增強CT檢查。

1.2 儀器與方法

采用LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率2～2.5 MHz。超聲造影劑采用聲諾維（SonoVue，意大利Bracco公司），用5.0 mL生理鹽水稀釋，充分震蕩后經肘前靜脈團注2.4 mL，再用生理鹽水5.0 mL快速沖管。造影開始時計時并啟動存儲功能，存儲時間不少于2 min。

1.3 超聲及超聲造影圖像觀察

常規超聲檢查并記錄腫塊部位、大小、數目、形態、邊界、內部回聲、血供情況、與周圍組織關系、主胰管是否擴張等。超聲造影分析病灶和周圍胰腺組織的增強情況及其動態變化過程。從注射造影劑開始至其后的30 s為早期（動脈期），從31～120 s為晚期（靜脈期），從增強開始時間、增強水平、增強速度、增強模式等方面觀察。

2 結果

2.1 臨床特點

13例SPTP患者中，男4例，女9例，年齡16～53歲，平均年齡（30.92±12.41）歲。上腹部不適或疼痛5例，捫及上腹部包塊1例，體檢發現7例，均無明顯黃疸及胰腺炎病史。其中，血淀粉酶上升1例，其余實驗室檢查（包括腫瘤標記物）均在正常范圍內。病灶位于胰頭部3例，胰頭頸交界部1例，頸部1例，胰體尾部1例，胰尾部7例。

2.2 常規超聲及超聲造影表現

13例常規超聲檢查病灶定位診斷為胰腺位置4例（30.8%），其中位于胰頭部2例，胰頭頸交界部1例，胰尾部1例，其余均定位為上腹部腫塊。病灶最大徑 3.0～16.8 cm，平均（6.94±3.85）cm。13例均為單發；腫塊形態規則7例（53.8%）；邊界光整12例（92.3%）；有包膜12例（92.3%）。病灶除1例為均勻實質性回聲外，其余均為不均質囊實混合性回聲；病灶中實性部分回聲呈低回聲5例（38.5%），等回聲4例 （30.8%），稍高回聲3例（23.1%），高回聲1例（7.7%），包塊內部回聲不均勻12例（92.3%），有條狀或環狀強回聲鈣化3例（23.1%）。CDFI：無血流信號2例（15.4%），周邊及內部顯示少許或點狀血流信號8例（61.5%），超聲報告未詳細描述血流情況3例（23.1%）；主胰管擴張1例（7.7%），無周圍臟器及血管的轉移。

3例SPTP超聲造影中2例包膜完整，3例均表現為病灶增強早期迅速增強，隨后迅速廓清，其內無回聲區始終不增強，其中2例病灶實性區增強早期為低-等增強，增強晚期呈低增強，1例病灶增強早期及晚期均呈等增強。術前準確診斷為SPTP 1例。見封三圖13～15。

2.3 CT表現

13例SPTP CT顯示均為單發，均準確定位；病灶最大徑3.0～16.8 cm；形態規則7例（53.8%）；1例病灶呈均勻實性軟組織密度影（7.7%），其余為囊實性（92.3%），密度不均；3例病灶內可見鈣化（23.1%）；包膜完整12例（92.3%）；主胰管擴張1例（7.7%），脾血管受壓1例（7.7%）。CT增強顯示12例動脈期病灶包膜較實性部分明顯強化，實性部分中度強化，門脈期進一步強化，延遲期較動脈期與門脈期強化明顯，呈漸進性強化，囊性部分不強化。CT術前準確診斷為SPTP為7例（53.8%）。見封三圖16、17。

3 討論

胰腺實性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary tumor of pancreas，SPTP）是一種罕見的、低度惡性或有潛在惡性的胰腺外分泌腫瘤，于1959年Fratz首次報道[1]，基于其病理學特征，腫瘤有多種命名：乳頭狀上皮腫瘤、乳頭狀囊性腫瘤、實質性和囊性腫瘤等。1996年WHO正式將其命名為胰腺實性假乳頭狀瘤[2]，并于2010年確定其生物學行為分類劃分為未定或交界性有惡變潛能的胰腺腫瘤[3]。其發病率約占胰腺腫瘤的1%～3%，年輕女性多見[4]，也有對兒童SPTP的研究報道[5]。本研究中男女比例1∶2.25，平均年齡（30.92±12.41）歲，基本符合文獻報道。SPTP可發生于胰腺的任何部位，馬戰勝等[6]對3688例SPTP患者進行研究分析，發現58.98%病灶位于胰腺體尾部，40.22%位于頭頸部。本研究中病灶位于胰尾部7例，占53.8%，與上述報道相符。但是即使此病灶發生于胰頭部，一般也不會引起梗阻性黃疸或胰膽管擴張等癥狀，可能與其發展較慢且極少侵犯周圍臟器等特點有關[7]，也有文獻報道SPTP常位于胰腺邊緣，呈膨脹性向外生長，因而胰管會有因腫塊壓迫梗阻而出現擴張的表現[8]。本研究中13例患者均未出現黃疸，主胰管輕度擴張1例，可能與該病灶體積較大（11.7 cm×11.3 cm）有關。SPTP臨床實驗室檢查指標，包括腫瘤標記物及胰腺內、外分泌物標志一般在正常范圍內[8]。本研究除1例血淀粉酶偏高外其余均無異常。臨床癥狀多不典型，多數患者無明顯癥狀，于體檢時偶然發現而就診，部分患者因腹部不適、腹脹、上腹部及腰背部疼痛，或捫及腹部腫塊而就診。有學者[9]曾報道過SPTP自發破裂致失血性休克的病例。SPTP很少浸潤周圍組織和血管，個別可侵犯脾臟、門脈或十二指腸[10]。本研究中1例脾血管受壓（腫塊位于胰體尾部，大小約6.7 cm×3.7 cm），可能與腫塊體積較大向外生長有關。

作為診斷SPTP的影像檢查手段，超聲檢查常是首次發現胰腺病變的方法，由于其便捷、經濟且無創，被廣泛應用于疾病篩查等方面。但是在SPTP的診斷中，超聲的準確定位和確診此類疾病方面不及增強CT。本研究中超聲準確定位胰腺腫瘤位置4例（30.8%），而CT能全部準確定位，常規超聲及超聲造影術前正確診斷此病1例，而CT準確診斷此病為7例，可能與胰腺前方有胃腸道氣體，會干擾超聲診斷有關，加之該病少見，超聲醫師經驗不足，由此大大影響了常規超聲對該病診斷的精確性。SPTP與其他胰腺腫瘤不同，瘤周多見包膜，與其病理腫瘤周圍有纖維性包膜與胰腺組織相分隔有關[11]，本研究中12例病灶常規超聲表現有包膜，2例病灶超聲造影可見有完整包膜；腫瘤內部回聲多呈囊實性混合性回聲，部分呈實性不均質低回聲，較少呈無回聲[12]。本研究中12例為囊實性混合性回聲，1例為均勻實性回聲。有研究[13]表明鈣化是SPTP的一個重要特征，可與其他胰腺囊性腫瘤相區別。本研究13例SPTP中超聲表現有3例病灶內部有鈣化，與上述報道一致。唐少珊等[10]報道，SPTP超聲造影表現增強早期腫物邊緣迅速環狀增強，晚期腫瘤內部相對于胰腺實質呈低增強，減退呈明顯低增強。趙齊羽等[14]對8例SPTP超聲造影增強方式進行分析，其中7例動脈期呈等增強，內有無增強區，1例早期呈高增強，晚期呈低增強，其增強特點為等增強到低增強的表現，伴有囊性成分的無增強。范智慧、李巧鳳等[15，16]研究表明，SPTP病灶多早期與胰腺實質同步或稍晚增強，且呈等或低增強，隨后迅速消退。本研究中3例超聲造影均表現為增強早期病灶實性成分迅速增強，隨后迅速廓清，其內無回聲區不增強，其中2例增強早期相對于胰腺實質呈低-等漸進性增強，1例增強早期及晚期均呈等增強。當然本組超聲造影例數較少，不能涵蓋所有SPTP超聲造影表現。

本研究胰腺實性假乳頭狀瘤臨床特征可總結為年輕女性多見，臨床癥狀多不明顯。超聲表現腫瘤多數位于胰尾部，多為單發巨大腫塊，多呈橢圓形或類圓形囊實性回聲，邊界清楚，包膜完整，胰管多不擴張，周圍臟器少有轉移，CDFI可有少許血流信號，可有鈣化，超聲造影早期有等增強時段，晚期呈等或低增強的表現，其內囊性區無增強。而胰腺癌的發病年齡在60歲左右，男性較女性多見，臨床癥狀明顯，梗阻癥狀多見，嚴昆等[17]研究發現，胰腺惡性病變超聲造影表現為早期晚于周圍胰腺實質增強，早于胰腺實質消退，渡越時間相對于胰腺實質及良性病變要短，有學者[16，18]認為胰腺癌增強早期及晚期呈不均勻低增強。由此根據臨床特征和超聲造影表現可以鑒別SPTP與胰腺癌。如年輕女性患者超聲造影顯示胰腺部位巨大包塊增強早期有等增強表現，應考慮該病可能。

綜上所述，超聲可初步篩查胰腺疾病，并能較準確地判斷腫瘤內部成分及血流情況，加之超聲造影病灶呈快進快出增強，其內囊性區無增強的表現，結合患者臨床特征及增強CT漸進性強化的表現，更能增加超聲醫師診斷SPTP的準確度。

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（收稿日期：2016-09-05）