孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎50例臨床分析

林崢

[摘要] 目的 探討孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎患者的臨床特點和診治情況。 方法 選取我院2012年1月～2015年2月期間入院的50例孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎患者作為研究對象，分析患者血尿、高血壓、血清BUN、Cr、補體C3、免疫球蛋白、24 h尿蛋白定量等指標檢查結果，并探討其治療情況。 結果 噴嚏、鼻塞、清水樣鼻涕、咳嗽、咽干或灼熱感是孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎的主要臨床表現；進展癥狀為無癥狀性的血尿、蛋白尿、慢性腎小球腎炎等。鏡檢可見腎小球源性血尿，且尿中紅細胞呈多變性改變；尿中可出現C3和α2巨球蛋白等大分子蛋白；B超檢查早期腎臟大小正常，晚期雙側對稱性縮小，皮質變薄；光鏡檢查顯示彌漫性增生，可伴有系膜區的增寬，腎小管間質慢性病變，管腔內有少量蛋白管型，小葉間動脈內膜增厚。大部分患者采用抗感染、利尿、降壓和抗凝等治療后病情均得到有效控制。 結論 導致孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎的原因較多，且其發病初期無典型臨床表現，為了降低漏診率，臨床需結合多種檢查予以確診，并及時對患者采取有效治療措施，可顯著提高治療效果。

[關鍵詞] 增生性腎小球腎炎；臨床特點；光鏡；預后

[中圖分類號] R692.3+1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）36-0041-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics， diagnosis and treatment of isolated C3 mesangial proliferative glomerulonephritis. Methods 50 patients with isolated C3 mesangial proliferative glomerulonephritis（CM） in our hospital from January 2012 to February 2015 were studied. Test results of indicators including hematuria， hypertension， serum BUN， Cr， complement C3， immunoglobulin， 24h urinary protein quantification of patients were analyzed. Results Sneezing， stuffy nose， watery nose， cough， throat or burning sensation were the main clinical manifestations of isolated C3 mesangial proliferative glomerulonephritis；and progressive symptoms included asymptomatic hematuria， proteinuria， chronic glomerular nephritis. Microscopic examination showed glomerular hematuria and urinary erythrocytes with irregular shape changes. And macromolecular proteins including C3 and α2 macroglobulin could be seen. B-ultrasound examination showed normal kidney size at early stage， and bilateral symmetry narrow and cortical thinning at the late stage.Optical microscopy showed diffuse hyperplasia，may associated with mesangial area widening， and renal tubular interstitial chronic lesions， with a small amount of protein tube type in it and interlobular artery intima thickening. Conditions of most patients were effectively controlled after being treated with anti-infective， diuretic， antihypertensive and antihypertensive. Conclusion There are many reasons leading to isolated C3 mesangial proliferative glomerulonephritis， and there are no typical clinical manifestations at early stages of the disease. In order to reduce the rate of missed diagnosis，a variety of inspections will be combined to confirm the diagnosis in clinical，and effective treatment will be taken for patients in time. By doing those can significantly improve the therapeutic effect.

[Key words] Mesangial proliferative glomerulonephritis；Clinical features；Optical microscope；Prognosis

孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎的臨床報道甚少，主要指以免疫熒光僅見C3沿毛細血管袢及系膜區沉積為特點的疾病。患者初期無明顯癥狀，病情較為隱匿，具有上呼吸道感染的前驅癥狀，隨著疾病由輕至重，患者逐漸出現無癥狀性的血尿，嚴重的可表現為腎病綜合征[1-3]。臨床上針對孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎的報道較少，致使醫療人員在接觸該病時容易誤診或漏診。本研究選取本院2012年1月～2015年2月期間收治的孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎患者50例作為研究對象，分析相關檢查指標，并探討其治療情況。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

50例患者中，男35例，女15例，因噴嚏、鼻塞、清水樣鼻涕，嚴重的還伴有咳嗽、咽干或灼熱感、雙眼瞼水腫，下肢輕度凹陷性水腫癥狀于2012年1月～2016年2月期間入院。其中男14～66歲，平均年齡（45.5±5.4）歲，女15～65歲，平均年齡（45.8±4.3）歲，病程3個月～1年，平均（0.54±0.13）年。

診斷標準：（1）光鏡示輕中度系膜增生，熒光僅見系膜區C3沉積，強度>（+），無其他免疫成分沉積。（2）臨床表現主要為血尿和（或）蛋白尿或腎病綜合征，腎功能正常或輕微下降。（3）臨床排除其他系統疾病。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有患者入院后行血尿、高血壓、血清BUN、Cr、補體C3、免疫球蛋白、24 h 尿蛋白定量等指標的檢查，輔助檢查尿蛋白（++），WBC 0～1/HP，RBC 20～30/HP，偶見顆粒管型，24 h 尿蛋白定量3.0 g，BUN、Cr略升高，CCr 降低，C3降低，ASO滴度增高。光鏡組織經10%甲醛固定、石蠟包埋后連續切片，按照1.5 μm，行常規HE、PAS、PASM及Masson三色染色。最終確診為孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎。

1.2.2 治療方法 本次研究中我院針對孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎患者均采用常規對癥治療的方式，包括抗感染、利尿、降壓和抗凝、休息、限制水、鈉攝入治療。15例病重患者在治療2周左右加用免疫抑制劑雷公藤（江蘇美通制藥有限公司，國藥準字Z32021007），劑量按照0.5～1 mg/（kg·d）給藥，連續治療6～9個月。10例患者伴有足突融合的加用2 mg/（kg·d）甲基強的松龍（比利時 PFIZER SA，注冊證號：H20080286）靜脈輸注。7例患者因血壓較高加用5～10 mg/d洛汀新（深圳信立泰藥業股份有限公司，國藥準字H20054771）治療，按照1次/d，連續治療半年。

1.3觀察指標

對本組患者的臨床表現、實驗室檢查結果以及治療效果進行觀察分析。

2 結果

2.1 臨床表現

50例患者中16例為兒童，年齡14～18歲，平均（16.2±2.3）歲，34例為成人，年齡19～66歲，平均（42.8±11.4）歲。12例在體檢時發現中性粒細胞浸潤和系膜區沉積、23例為出現呼吸道癥狀后入院、5例出現血尿和蛋白尿后入院，入院時間在發現癥狀后3～10 d。說明該病多發于成人，常于感染的極期或感染后3～5 d出現。噴嚏、鼻塞、清水樣鼻涕、咳嗽、咽干或灼熱感是孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎的主要臨床表現；進展癥狀為無癥狀性的血尿、蛋白尿、慢性腎小球腎炎等癥狀。其中24例患者存在鏡下血尿，15例患者還伴有輕度的高血壓。所有患者均表現為系膜區細胞增多、基質增寬、C1q沉著。

2.2 實驗室檢查結果

所有患者鏡檢可見腎小球源性血尿，且尿中紅細胞呈多變性改變。尿中可出現C3和α2巨球蛋白等大分子蛋白。血液檢查顯示，23例患者早期腎功能正常，11例患者腎小球濾過率下降，血清IgG輕度下降，補體C3下降。B超：早期腎臟大小正常，晚期可出現雙側對稱性縮小，皮質變薄。光鏡檢查顯示彌漫性增生，可伴有系膜區的增寬，腎小管間質慢性病變，管腔內有少量蛋白管型，小葉間動脈內膜增厚。

2.3 預后

5例重復腎活檢患者曾使用大劑量免疫抑制劑治療，但是效果欠佳；另有10例患者采用雷公藤多苷片結合免疫抑制劑治療，效果顯著。43例患者在治療6～8周后蛋白尿、水腫及血壓高等癥狀均消失，治療9個月后患者血清補體、尿常規檢查均恢復正常，隨訪半年無異常，腎功能無改變。

3 討論

孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎多是因患者起病前存在感染史，主要以呼吸道感染居多，但病因尚不明確，介于免疫熒光檢查的多種結果來推測，導致孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎的致病因素較多，腎小球系膜區免疫球蛋白和補體C3的沉積提示，該病屬于免疫介導的炎性疾病[4-6]。C3腎小球腎炎主要表現為腎病綜合征，有的患者還伴有血尿、高血壓及腎功能損害的主要臨床表現，且多存在補體降低。從本次研究的病例來看，孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎多發生在年齡較大的兒童或青年群體，起病隱匿，患者常常存在上呼吸道感染的前驅癥狀，表現為噴嚏、鼻塞、清水樣鼻涕，嚴重的還伴有咳嗽、咽干或灼熱感。隨著病程的進展，輕者可出現無癥狀性的血尿、蛋白尿和慢性腎小球腎炎的癥狀。該病的預后也不一致，相關研究顯示，有50%的C3腎小球腎炎患者存在持續的腎功能正常，但仍有15% 的患者會進展至終末期腎病。因為其病理表現多樣，具有異質性，目前基于形態學的病理描述不能滿足診斷。針對本病的診斷，目前臨床上還尚無具體的報道，國際上普遍采用光鏡檢查標準，當光鏡檢查顯示輕到中度系膜增生，熒光僅見系膜區C3沉積，無其他免疫成分沉積的情況，且臨床表現為血尿或蛋白尿等腎病綜合征的情況的可判定為孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎[7-9]。另外，隨著對補體介導的腎臟損傷的認識，通過特異性補體檢查鑒別病因逐漸受到人們的關注。

但事實上，部分孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎患者表現為輕微的腎功能下降，有的甚至腎功能正常的患者則很難判定出來。此時，應嚴格分析患者的實際情況，根據患者的既往病史、實驗室檢查等數據判定患者情況[10]。本次研究結果顯示，結合尿檢、血檢及光鏡檢查等方法可有效診斷疾病。結果顯示尿中可出現C3和α2巨球蛋白等大分子蛋白。血液檢查顯示，23例患者早期腎功能正常，11例患者腎小球濾過率下降，血清 IgG 輕度下降，補體C3下降。光鏡檢查顯示彌漫性增生，可伴有系膜區的增寬，腎小管間質慢性病變，管腔內有少量蛋白管型，小葉間動脈內膜增厚。這是因為系膜區存在著C3的分解物，當免疫復合物介導的腎小球受到損害時，就會出現C3沉積的情況[12，13]。有的研究者認為，高血壓會導致內皮血管損害，此時機體會產生抗損害組織 IgM 等抗體沉積在血管局部激活補體。而部分學者也提出，部分支持C3腎小球病發病機制的患者，其免疫病理仍可見到程度不同的免疫球蛋白沉積。尤其在DDD患者中，只有50%的患者表現為免疫熒光下單純C3沉積；另有38.1% 的患者表現為以C3沉積為主。DDD患者具有較強的特征性，其腎小球基底膜致密層呈均質飄帶樣電子致密物沉積，而除了DDD患者的其他C3腎小球腎炎患者外，其電子致密物可在系膜區、內皮下、上皮下。免疫球蛋白可以非特異性的沉積在腎小球的硬化部位和毛細血管壁增厚的位置，也可滴狀聚集在足細胞上。

盡管針對該病的治療近幾年還未出現標準方案，但2012年前，以T細胞和B細胞為靶向細胞的免疫抑制治療已經取得了較理想的成果。我院針對孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎患者均采用常規對癥治療，包括抗感染、利尿、降壓和抗凝治療。其中15例加用免疫抑制劑、10例患者伴有足突融合的加用甲基強的松龍治療[14]。另外，5例重復腎活檢患者曾使用大劑量免疫抑制劑治療，但是效果欠佳；另有10例患者采用雷公藤多苷片結合免疫抑制劑治療，效果顯著。43例患者在治療6～8周后尿蛋白、水腫及血壓高等情況均消失，治療9個月后患者血清補體、尿常規檢查均恢復正常，隨訪半年患者無異常，腎功能無改變。

傳統醫學認為，腎病為日久傷陰耗氣、陰損及陽、氣陰兩虛、久病入絡、痰濁、邪熱等引起，因此，中醫治療腎小球腎炎以活血化瘀散結、修復生新為治則，促使腎動脈擴張。雷公藤多苷片是由雷公藤根提取的精制品，其有效成分可抑制體液免疫、細胞免疫，起到抗炎、鎮痛的作用，可抑制T淋巴細胞增殖、誘導活化淋巴細胞的凋亡。同時，雷公藤多苷片在抗炎作用方面，它能拮抗和抑制炎癥介質的釋放及實驗性炎癥及關節炎的反應程度。免疫抑制劑主要是抑制機體免疫反應的藥物，能夠顯著降低抗體免疫反應，抑制感染或非感染的炎癥，有效增加蛋白質分解代謝，可保護及修復腎小球基底的膜涎蛋白，保證腎小球基底膜的電荷屏障完整性，降低排泄尿蛋白的功效。不僅如此，雷公藤多甙還能抑制腎小球多聚陰離子的丟失，延緩腎小球硬化劑腎間質纖維化，結合低鹽、低蛋白飲食攝入和低蛋白攝入、水電解質紊亂糾正等對癥治療。

另外，甲基強的松龍具有強烈的抗炎及抗過敏作用，通過抑制病毒所致的自體免疫系統過敏反應，從而減低炎癥對臟器細胞的損害。同時，能夠減少T淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性細胞的數目，降低免疫球蛋白與細胞表面受體的結合能力，并抑制白介素的合成與釋放，起到減輕原發免疫反應擴展的作用。與吳睿等[15]的研究結論相符，研究指出，C3腎小球腎炎是一種亞型疾病，通過病理活檢、血清學檢查和基因檢查可有效判斷患者的病情。同時，其臨床表現主要有血尿、蛋白尿、氮質血癥、腎病綜合征，甚至急性腎衰竭，臨床表現無特異性，因此不能僅依靠患者癥狀就確診。另外，吳睿等[15]還指出，通過抗感染、利尿、抗凝治療可顯著改善患者癥狀，控制疾病進展。

綜上所述，孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎主要表現為急性腎炎綜合征，利用血檢、尿檢及光鏡檢查可有效確診，使用免疫抑制劑治療的效果顯著，預后良好。

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（收稿日期：2016-09-10）