蘇州市中醫醫院3年“膏滋處方”分析*

戴 偉，蔣春波，陳愛娟

(南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院，江蘇 蘇州 215000)

中藥膏方又稱膏滋、煎膏，是中醫傳統八大劑型之一。冬令季節的調補可增加人體精氣的儲備，提高人體免疫力，恢復臟腑功能。經過一個冬季的補中寓治、治中寓補，可以取得治療保健、強身健體、預防疾病等多種功效[1]。古人云“春夏養陽，秋冬養陰”，冬季如果不能把陰血調整好，一到春天，陽氣回升，人體的毛孔被打開，陽氣開始外泄，陰血容易損耗，從而使得某些舊病加劇或再發[2]。目前，中藥膏方被廣泛應用于臨床某些慢性疾病的調理。內服膏滋是在中藥水煎劑的基礎上濃縮演變發展而來，通過水煎劑濃縮，經歷熬膏-收膏等一系列工藝制成。凡湯丸之有效者，皆可熬膏服用，故有相當漫長的發展歷史。在中藥水煎劑的基礎上加入某些補陰之品(如阿膠、龜板膠等)以栽培身肉之精血，同時配以健脾益氣、活血理氣之藥，可以同時調理陰陽氣血。經過一段時間的服用調理后，可以使得機體達到陰陽平衡，五臟六腑協調，氣血和順[3-4]。

中藥膏方既保持了湯劑一人一方的優勢，又克服了中成藥、保健品千人一方的缺點，實現了中藥個體化定制，使得個性化治療與補益相結合，也避免了水煎湯藥藥量大、煎煮服用、攜帶麻煩等弊端。此外，在中藥膏方收膏的同時加入了某些黃酒冰糖等輔料，可以矯味矯嗅，使得大眾對中藥湯劑“難喝”的印象有所改觀。本研究采取了隨機調查的方法，隨機抽取了本院2018-2020年的1 500張中藥膏方進行統計分析，解析其處方特點及相關用藥情況，為本院臨床用藥提供理論依據?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機選取本院2018-2020年中藥膏方處方(每年膏方門診開具的處方)，每年各隨機抽取500張，共計1 500張。

1.2 方法 分別將膏方處方中的患者性別、年齡、處方用藥味數、用藥總劑量、處方配伍禁忌等要素錄入Excel進行記錄[5]，對各處方中錄入信息進行分析。

1.3 統計學處理 計數資料以率或構成比表示，采用描述性統計。

2 結 果

2.1 性別和年齡情況分析 1 500張膏方中，男性患者有436例(29.1%)，女性患者1 064例(70.9%)。>40～70歲患者為膏方主要應用人群[6]，合計占69.5%(1 042/1 500)。20歲以下無人使用，70歲以上人群使用較少，僅占7.3%(110/1 500)。見表1。

表1 2018-2020年所抽膏方中患者各年齡段分布情況[7]

2.2處方開具科室分布情況 本院開設膏方門診的科室包括脾胃內科、心血管內科、血液病科、腎內科、呼吸內科、神經內科、婦科、骨傷科等。對2018-2020年所抽查膏方按科室進行分類匯總并進行排序，結果表明，各年處方量排名前3位的科室均為脾胃內科、心血管內科和中醫內科[8]。2018-2020年，排名前5位的科室處方量總和分別占總處方量53.2%、61.2%、52.4%，見表2。

表2 2018-2020年所抽膏方處方量排名前5位科室

2.3臨床診斷情況 1 500張處方中僅有57張(3.8%)處方缺臨床診斷信息，明顯低于2014-2016年的11.4%。本院膏方開具的臨床診斷大多是對既病患者的疾病診斷，針對亞健康人群[9]、治未病人群開具的調理膏方中，臨床診斷信息相對較少，僅有乏力、調理、疲勞綜合征等數種表述，占所抽處方量的20%～45%，不能良好地反映出本院對治未病人群辨證用藥的針對性。見表3。

表3 2018-2020年所抽膏方臨床診斷類型分布情況(%)

2.4中藥味數 2018-2020年膏方由大于30～40味中藥組成的處方居多，其次為大于40～50味和大于50味，中藥味數小于20味的膏方處方最少。2020年，所抽膏方中由飲片味數大于30～50味組成的處方數較前2年有所增加，由小于30味中藥組成的處方數有所減少[3]。見表4。

表4 2018-2020年膏方藥味數分布情況(張)

2.5中藥飲片用量 1 500張個體膏方處方中，單張處方飲片總劑量主要集中在4～<8 kg之間，總劑量小于3 kg、≥8 kg的處方數占比較低。見表5。

表5 2018-2020年所抽膏方單張處方總劑量分布情況(張)

2.6處方中膠類使用情況 膏方中膠類使用比例由高到低依次為阿膠、龜甲膠、鹿角膠、鹿胎膠，其中每年龜甲膠和鹿角膠的用量呈遞增趨勢，龜甲膠的用量高于鹿角膠。2018-2020年所抽膏方膠類分布和數量情況，見表6～7。

表6 2018-2020年所抽膏方膠類分布情況

2.7含有毒性藥、外用藥及配伍禁忌處方分析 1 500張膏方處方中，含有毒性藥(共計38類，包括干漆、土荊皮、山豆根、千金子、天南星、甘遂、仙茅、白附子、白果、白屈菜、半夏、朱砂、華山 參、全蝎、芫花、蒼耳子、兩頭尖、苦楝皮、金錢白花蛇、牽牛子、輕粉、香加皮、洋金花、臭靈丹草、狼毒、常 山、硫黃、雄黃、蜈蚣、罌粟殼、蘄蛇、蟾酥、三顆針、木鱉子、附子、京大戟、商陸、蓖麻子)的處方數量為0張；涉及外用藥的處方數為0張；涉及“十八反”的處方數共95張，“十九畏”的處方數為0張。所抽膏方處方中出現的“十八反”禁忌的，主要為制附片與姜半夏、浙貝母、全瓜蔞、天花粉配伍(78張)，以及炙甘草與海藻配伍(17張)。

表7 2018-2020年所抽膏方膠類數量統計

3 討 論

從統計分析結果可以看出，本院膏方的目標應用人群中，女性患者的數量明顯多于男性。女性群體中，40歲以上服用膏方的人數較多，這與女性的生理特征和年齡體質特征有關。女性經歷生育后，從40歲開始體質出現下降，這與中醫膏方補虛扶弱、抗衰延年、糾正亞健康和防病治病的目的相吻合[10]。

本院膏方處方一般由大于30～50味中藥組成，單張處方平均總劑量主要為大于5～6 kg。與前2年比較，2020年所抽膏方處方中，組方中藥味數數和總劑量均有所上升。通常膏方由20～35味藥組成[11]，《秦伯未膏方集》中記載有“大抵每方平均以三十藥為準”，說明膏方處方的總劑量大多比普通處方大，一料約相當于20～40劑普通湯劑。但疾病的治療并非藥越多越好，相反，太多的藥味反而會相互牽制，增加不良反應發生率，造成社會資源的浪費。目前，因為中藥材資源的不足及中藥材質量的下降，原有處方的藥效也在逐漸降低，醫生應綜合考慮各方面因素，及時調整處方，以便更好地滿足臨床需要。

蘇州是吳門醫派的中心發源地，以本院為代表的吳門中醫流派在運用膏方調理健康時，有著獨到的理論闡述和實踐運用。在承續唐宋以前膏方治療理念的同時，把“辨證論治”的個體化調理理念充分體現在臨床診療過程中，成為吳門醫派的一大特色。《臨證指南醫案》中載有膏方醫案，《葉氏醫案存真》中：治精血五液衰奪，陽化內風之證，治咳甚嘔血吐食，均進“膏滋”[12]。吳尚先著《理瀹駢文》，載有內服膏方，主要取辨證論治之內服湯丸制作膏藥，指出“膏方取法，不外于湯丸，凡湯丸之有效者皆可熬膏。不僅香蘇、神術、黃連解毒、木香導滯、竹瀝化痰，以及理中、建中、調中、平胃、六君、六味、養心、歸脾、補中益氣等[11]，為常用之方也?！眳情T醫家強調膏方的治療功效不僅是增強機體功能，以達機體平衡而強身延年，還強調治療疾病和預防疾病。

通過對膏方中毒性藥、外用藥、配伍禁忌的調查，所有抽取的處方均不含毒性藥、不適用于口服的外用藥、包含“十九畏”的配伍，但仍存在含有“十八反”的處方。卞雅莉等[13]認為，“十八反”雖然是中藥配伍禁忌的主要內容，但一直存在爭議。整理歷代方劑96 529首，其中含“十八反”同方配伍的方劑共1 406首，占總量的0.457%，附子類，尤其是附子與半夏組合應用較多。“十八反”同方配伍主要用于治療某些痼疾、險癥和急癥，某些難治性病證可能從“十八反”中尋找到治療方法，對此還應深入研究[14-15]。