大面積頭皮缺損一期修復方法探討

李慶林，王公明，王成棟，王 靜，邱麗麗，宋保強

·經驗交流·

大面積頭皮缺損一期修復方法探討

Study on the primary repair method of large area scalp defect after injury

李慶林，王公明，王成棟，王 靜，邱麗麗，宋保強

20例大面積頭皮缺損患者行頭部植皮聯合負壓吸引技術修復7例，顳枕跨區筋膜瓣聯合大腿中厚皮片移植修復8例，游離背闊肌肌皮瓣修復5例。7例植皮患者中6例完全成活，1例皮片有部分壞死，經換藥后愈合。所有病例術后隨訪時間6～36個月，效果良好。對頭皮缺損無骨質裸露患者植皮加負壓吸引技術修復簡單方便，效果可靠。有骨質裸露者，若顳枕跨區筋膜瓣可應用，可采用筋膜瓣聯合皮片移植修復，不增加新的創傷，效果良好。若顳枕跨區筋膜瓣無法應用，可選用游離肌皮瓣修復，修復方法可靠，但美觀不足。

頭皮缺損； 創面修復； 皮瓣； 筋膜瓣

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.016

因腫瘤、創傷、感染等因素導致的大面積頭皮缺損尤其伴有顱骨外露患者在臨床上常見[1]，由于頭皮無彈性且附有毛發結構，大面積頭皮缺損修復難度較大，修復方法也比較多[2],一直是整形外科醫師面臨的一大挑戰。自2008年1月～2015年8月勝利油田中心醫院燒傷整形科共收治大面積頭皮缺損患者20例，應用植皮聯合負壓吸引技術、顳枕跨區筋膜瓣聯合大腿中厚皮片移植、游離背闊肌肌皮瓣一期修復缺損，取得滿意療效，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男性14例，女性6例；年齡6～65歲，平均47歲。腫瘤切除后頭皮缺損創面11例，頭皮撕脫傷回植后頭皮壞死2例，高壓電燒傷3例，道路交通傷3例，刀砍傷1例。伴有骨外露13例，頭皮缺損范圍最大22cm×20cm，顱骨外露最大面積11cm×9cm。應用植皮聯合負壓吸引技術修復無顱骨外露患者7例，其余顱骨外露患者應用顳枕跨區筋膜瓣聯合大腿中厚皮片移植修復8例，游離背闊肌肌皮瓣修復5例。

2 治療方法

2.1 擇期手術病例術前完善血常規、凝血功能、血生化、心電圖等各項輔助檢查，積極糾正異常指標，感染創面積極換藥控制感染，必要時應用抗生素輔助治療。急診手術病例術前積極補液預防休克，術前備血。

2.2 顱骨外膜完好，無骨質裸露患者在后背應用取皮鼓根據創面大小取下相應中厚皮片移植于創面，邊緣縫合固定后在皮片上應用手術刀戳數個小洞以利于引流，外用負壓吸引材料覆蓋行持續負壓吸引治療。

2.3 若一側顳枕跨區筋膜瓣可利用患者行顳枕跨區筋膜瓣聯合大腿中厚皮片移植修復。首先應用彩色多普勒超聲血流探測儀探測顳淺動脈頂支走形并給予標記，在顳枕部設計梯形切口，橫切口可設計在擬切取的顳枕跨區筋膜瓣中央或創緣，豎切口在橫切口兩端向頸部延伸。皮下注射腫脹液后在頭皮下毛囊與顳枕筋膜瓣之間細心分離，分離完筋膜瓣上層后在枕部根據創面大小切斷枕動脈，在顱骨外膜淺面向顳部掀起顳枕跨區筋膜瓣，形成以顳淺動脈為蒂包含同側枕部淺筋膜的跨供區顳枕長筋膜瓣。為保障筋膜瓣血運，筋膜瓣蒂部寬度不宜低于3.5cm。將筋膜瓣無張力轉移至創面后邊緣縫合固定。筋膜瓣表面行大腿中厚皮片移植，打包固定，筋膜瓣供區頭皮原位縫合。

2.4 對于清創后大范圍顱骨外露病例行游離背闊肌肌皮瓣修復。根據創面大小在背部設計背闊肌肌皮瓣，在背闊肌前緣處分離解剖胸背動靜脈直至肩胛下血管主干，注意結扎前鋸肌血管和旋肩胛血管，由前向后、由下向上掀起肌皮瓣，注意預留足夠長血管蒂部以便與顳淺動靜脈吻合。將游離肌皮瓣移植到頭部缺損區，胸背動靜脈與受區血管行端端吻合，供瓣區直接拉攏縫合或移植斷層皮片覆蓋修復。

3 結果 7例植皮患者中6例一期完全愈合，其中1例皮片邊緣有部分散在壞死，經多次換藥最終愈合。顳枕跨區筋膜瓣聯合大腿中厚皮片移植修復8例，筋膜瓣及表面斷層皮片均一期完全愈合，供瓣區5例毛發生長良好，3例出現不同程度脫發。5例背闊肌肌皮瓣修復者肌皮瓣均一期完全成活。所有病例隨訪6～36個月，平均13個月。所有修復區均無毛發生長，1例植皮患者枕部出現潰瘍，顳枕跨區筋膜瓣修復者皮膚厚薄適中、質地好、形態佳，未遺留明顯瘢痕，肌皮瓣修復者頭部外觀顯臃腫，美感不足，供瓣區有不同程度瘢痕增生及凹陷。

典型病例1：患者女性，39歲，因頭皮撕脫傷在外院給予原位縫合未接血管導致撕脫頭皮完全壞死伴感染17d后入院，入院后積極換藥控制局部感染，擇期行頭部清創術，術中見顱骨外膜血運可，頭皮缺損范圍22cm×20cm,給予中厚皮片移植修復，外用負壓吸引材料覆蓋后持續負壓吸引治療。術后移植皮片完全成活，隨訪15個月效果良好(圖1)。

圖1 a.術前;b、c.術后15個月左、右側外觀

典型病例2：患者男性，43歲，因頭皮纖維肉瘤再次復發入院，術中擴大切除腫瘤，鑿除部分受腫瘤侵犯顱骨，頭皮缺損范圍11cm×11cm,裸露5.5cm×3.5cm大小骨質，應用顳枕跨區筋膜瓣聯合大腿中厚皮片移植修復，筋膜瓣及斷層皮片成活良好，外形較佳(圖2)。

圖2 a.術前;b.腫瘤切除后;c.顳枕跨區筋膜瓣設計;d.筋膜瓣切取;e.筋膜瓣修復;f.術后11個月外觀

典型病例3：患者男性，6歲，因交通事故致頭皮缺損伴顱骨外露5d由外院轉至筆者醫院，入院后積極控制感染，擇期行頭部清創術后應用游離背闊肌肌皮瓣覆蓋修復，胸背動靜脈與顳淺動靜脈端端吻合，肌皮瓣成活良好(圖3)。

討 論

組織移植一般遵循“以次要組織修復重要組織；先帶蒂移位，后吻合血管；先分支血管，后主干血管；先簡后繁，先近后遠；重視供區美觀和功能保存”的基本原則[3]。 修復大面積頭皮缺損最簡單的方法就是中厚或全厚皮片移植術，中厚皮片成活率較全厚皮片高，移植后可在皮片上戳數個小洞利于引流皮下滲血滲液。大面積植皮術后加壓是關鍵，筆者通常聯合應用負壓吸引技術，一是可以加壓頭皮且壓力均勻，給皮片一定壓力促進皮片成活；二是皮下滲血滲液可通過皮上孔洞及微孔泡沫材料引出體外，避免皮下積液及感染導致皮片壞死；三是負壓吸引技術可以改善局部組織微循環，增加細胞生長因子分泌，加快細胞增殖及血管生成，提高皮片成活率[4]。單純植皮缺點主要是遺留瘢痕性脫發，移動度差，術后亦發生潰瘍及糜爛。

頭部血運豐富，其血供主要來自5 對軸型動脈，前方為來自眼動脈的眶上動脈和滑車上動脈，側方為來自頸外動脈的顳淺動脈與耳后動脈，后方為來自頸外動脈的枕動脈。5對軸型動脈間有豐富的吻合支，側支循環能力強。顳淺動脈與同側枕動脈之間的吻合支平均有6.7個，管徑為0.3～0.5mm，管徑>0.3mm者達80%以上，最大吻合點管徑可達1.4mm，88%吻合點在頂結節周圍[5]。因此根據頭部解剖特點設計顳枕跨區筋膜瓣可修復較大面積頭皮缺損，筆者應用其成功修復14cm×12cm頭皮缺損。顳枕跨區筋膜瓣聯合斷層皮片移植修復頭皮缺損效果較佳，修復后頭皮質地、色澤、厚度均接近正常頭皮，供區破壞損傷小，不遺留新的缺損，術式操作相對簡便，適合在廣大基層醫院開展應用，尤其適用于腫瘤切除后伴有顱骨裸露創面，此類患者兩側筋膜瓣同時受損情況較少，一般總有一側可應用。必要時可以枕動脈為蒂逆向設計，應用較靈活。此筋膜瓣厚薄適中，對于腫瘤復發病例容易早發現早治療，應用時需注意以下幾點：(1)有長期吸煙史及糖尿病患者因多存在血管病變慎重選擇；(2)顳枕跨區筋膜瓣如與創面距離較遠，可行皮下隧道移位，注意防止蒂部受壓；筋膜瓣分離應細致，分離過淺容易損傷毛囊導致脫發，分離過深易損傷筋膜瓣中血管，導致遠端供血障礙；(3)蒂部不宜過窄，以利于筋膜瓣靜脈回流；(4)術中注意觀察筋膜瓣血運，若血運良好可直接在其上面移植斷層皮片，如血運稍差可延期植皮。

當頭皮缺損伴有顱骨外露面積過大， 不具備應用帶蒂皮瓣或筋膜瓣的條件時， 可選擇游離肌皮瓣進行修復，游離肌皮瓣抗感染能力強， 可一期修復大面積復雜性頭皮缺損， 尤其是伴有顱骨外露或缺損創面。背闊肌肌皮瓣被認為是修復大面積頭皮缺損最佳的游離皮瓣[6]，優點包括:可供切取的皮瓣面積大，血管走行恒定，血管蒂長，易解剖，口徑較粗易于吻合， 皮瓣血運豐富，血管蒂可靠，可耐受術后放療。筆者按照頭部缺損創面及形狀設計肌皮瓣，一般肌皮瓣設計較創面稍大，胸背動靜脈吻合顳淺動靜脈，術后予烤燈照射，應用活血、抗凝、消腫藥物進行治療，肌皮瓣成活良好。但游離肌皮瓣修復后外觀顯臃腫，甚至影響佩戴假發[7]，需經歷多次皮瓣修正[8],雖然有利于惡性腫瘤術后早期放療，但不利于早期發現腫瘤復發體征。由于其風險較高，需要精湛顯微外科技術及精密器械，限制了其在廣大基層醫院應用。

不少學者應用枕動脈軸行頭皮瓣修復較大面積頭皮缺損伴有骨質外露創面亦取得了不錯的臨床療效[9-10]。不管應用何種修復方法一期修復大面積頭皮缺損，均存在頭部修復區或頭部供瓣區禿發之不足，影響患者美觀。可通過毛發移植或應用擴張器擴張局部頭皮后行局部頭皮瓣移位修復方法進一步恢復頭皮外觀。

總之，根據創面性狀特點結合術者技能及經驗，本著受區修復重建好、供區破壞損傷小、操作簡單易行、成活可靠的原則針對每位患者進行具體化設計才能取得良好臨床效果。

[1] 張申起, 陳謙學, 陳治標, 等. 大面積頭皮缺損合并顱骨外露或缺損的皮瓣修復[J].臨床外科雜志,2012,20(1):41-42．

[2] Fischer JP,Sieber B,Nelson JA,et al.A 15-year experience of complex scalp reconstruction using free tissue transfer-analysis of risk factors for complications[J].J Reconstr Microsurg,2013,29(2):89-97.

[3] 侯春林.自體組織移植進展[J].中國修復重建外科雜志,2006,20(4):309-312.

[4] 柴家科，申傳安.重視負壓傷口治療技術在燒傷外科中的應用[J].中華燒傷雜志，2015，31(2)：81-83.

[5] 侯春林, 顧玉東.皮瓣外科學[M].上海:上海科學技術出版社,2006:282-283.

[6] 肖海濤，王懷勝，劉曉雪，等.游離背闊肌肌瓣結合中厚皮移植修復大面積全層頭皮缺損九例[J].中華燒傷雜志，2015，31(4)：310-311.

[7] 廉潔，王明剛，汪洪源，等.大中面積頭皮缺損的整形修復方法探討[J].安徽醫學，2011,32(6)：724-726.

[8] 馬杰，沈尊理，沈華，等.頭皮缺損修復方法的選擇[J].組織工程與重建外科雜志，2016，12(1)：25-26.

[9] 杜永貴，鄒同榮，毛波，等.頭皮缺損合并顱骨外露的皮瓣修復方法探討[J].中國美容醫學，2013,22(11)：1140-1142.

[10] 黃綠萍，吳念，游文建，等.枕動脈跨區供血的反流軸型頭皮瓣一次修復大面積復雜性頭皮缺損[J].整形再造外科雜志，2004,1(3)：136-139.

(本文編輯： 黃小英)

257034 山東，勝利油田中心醫院燒傷整形科(李慶林，王公明，王成棟，王靜，邱麗麗)； 710032 西安，第四軍醫大學西京醫院整形外科(宋保強)

1009-4237(2017)04-0292-03

R 651.1

B

2016-04-01；

2016-07-05)