黃海源，張 猛，顏慶華，劉 楓，朱錦芳

·經驗交流·

顱骨缺損鈦網板修補的技術改進

Technical improvement of skull coloboma repairing with titanium mesh

黃海源，張 猛，顏慶華，劉 楓，朱錦芳

回顧性比較和分析筆者醫院103例常規鈦網修補術患者和99例行改進顱骨修補術患者的臨床資料，隨訪6個月～3年。利用電腦塑型結合臨床經驗對鈦網進行預處理，術中根據皮瓣張力情況利用組織擴張技術，改進切口縫合方法，有效縮短了手術時間、降低了手術難度、減少了術后并發癥。

顱骨缺損； 修補； 鈦網

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.015

顱骨修補術是神經外科常見手術。筆者醫院自2008年起使用數字化成形鈦網板行顱骨修補，并不斷進行技術改進。現結合筆者醫院近4年99例顱骨修補患者的臨床資料，分析如下。

臨床資料

1 一般資料 2008年01月～2011年12月共對103例手術后顱骨缺失的患者行顱骨缺損常規鈦網修補術。其中男性72例，女性31例；年齡15～74歲，平均46.2歲。顱骨缺損原因：創傷后手術所致100例，高血壓腦出血手術所致3

例。顱骨缺損部位：額部9例，額顳部8例，顳頂部16例，額顳頂部69例，頂枕部1例；其中雙側10例。顱骨缺損面積：3cm×4cm～13cm×14cm。顱骨修補時間：3～6個月91例，>6個月12例。2010年1月～2013年12月共對99例手術后顱骨缺失的患者行顱骨缺損改進鈦網修補術。其中男性70例，女性29例；年齡15～66歲，平均45.5歲。顱骨缺損原因：創傷后手術所致93例，高血壓腦出血手術所致3例，動脈瘤夾閉手術所致2例，顱骨腫瘤切除術所致1例。顱骨缺損部位：額部8例，顳頂部9例，枕部2例，額顳頂部80例；其中雙側16例。顱骨缺損面積：3cm×4cm～12cm×15cm，其中>10cm×12cm 43例。顱骨修補時間：術中一期修補1例，術后3個月8例，3～6個月80例，>6個月10例。

2 治療方法 術前利用CT行骨窗薄層掃描后獲得的數據進行三維重建，結合臨床經驗進行術前鈦網板的預塑形和修復體的設計制作，改進術中操作方式修補缺損顱骨。

3 結果及并發癥 術后隨訪6個月～3年，兩種修補術手術時間、術后并發癥見表1。與既往常規方法行鈦網板修補顱骨缺損相比，改進鈦網修補時間明顯縮短、并發癥明顯減少。

表1 兩種修補術手術時間、術后并發癥比較

討 論

顱骨缺損面積>3cm×3cm者需行顱骨修補手術。顱骨修補術后常見的并發癥有：皮瓣下積液、切口及顱內感染、顱內血腫、癲、鈦釘脫落、鈦網移位、鈦網外露等，其發生與多種因素(如患者營養狀況、局部皮瓣菲薄、血供差、腦組織膨出或塌陷明顯、皮瓣張力高或皮下空腔大、第一次手術時發生過顱內或切口感染、既往有過癲發生等)有關[1]。筆者醫院通過對鈦網板、皮瓣、切口縫合的技術處理，減少了術后并發癥的發生。

1 術前鈦網板的預處理 術前利用64排螺旋CT對頭顱薄層(1mm/層)掃描后三維重建顱骨圖像，獲得顱骨缺損范圍后參照對側完整顱骨形態將鈦網板塑形制作成常規數字化成形鈦網板。第一次手術時為了充分減壓或暴露中顱底病灶，骨窗下緣達到中顱底返折處，常規方法制作的數字化成形鈦網板，其下緣完全達到并覆蓋中顱底骨窗邊緣；筆者醫院對此類患者的鈦網塑形進行改進，使鈦網板朝向中顱底的一邊不超過三維模擬頭像中外耳孔上緣與額骨角突的假想連線。見圖1。

圖1 a.常規數字化成形鈦網板；b.改進塑形后鈦網板示意圖； c.改進塑形后鈦網板術中圖

通過臨床經驗，總結此改進具有以下優點：(1)常規方法暴露靠近中顱底一邊骨窗緣時的操作難度大，因該處較厚顳肌覆蓋螺釘難以固定，手術時間長；通過改進制作的鈦網板無需暴露中顱底的骨窗邊緣，中顱底無需螺釘固定，縮短了手術時間。(2)以往對于難以充分暴露中顱底骨窗邊緣的病例行術中二次修剪鈦網板，造成邊緣不整、毛刺等；鈦網板避免了因邊緣不整、毛刺引起的慢性疼痛。(3)顳底附近顳肌血供豐富，減壓術后常與附近腦皮層建立側支微血管循環，在充分暴露顳底骨窗邊緣時亦可影響局部皮層血液循環，顳葉對缺血、低氧變化極易誘發癲，通過改進避免過度破壞顳底血液循環從而降低了癲發生率。(4)中顱底血管、神經豐富，且減壓術后的解剖變異，在暴露顱底骨窗邊緣時極易損傷周圍組織、神經、血管；改進后的鈦網板減少了因暴露中顱底骨窗邊緣造成的二次損傷，同時也避免了底置的鈦網板對顳肌長期卡壓造成的顳肌萎縮。

2 術中皮瓣的組織擴張技術 去骨瓣減壓術后部分患者骨窗塌陷，皮瓣收縮，成形鈦網板弧度大(以頂結節附近明顯)，導致術中縫合頭皮時皮瓣張力增高甚至無法完整縫合。術中可根據皮瓣張力情況充分游離松解骨窗緣外側頭皮帽狀腱膜下層；必要時可行頭皮局部帽狀腱膜割裂[2]，以1cm為間隔平行或縱行完全割斷帽狀腱膜，每一次的割裂可使頭皮伸展4～6mm。通過上述組織擴張技術，可以有效降低縫合后皮瓣的張力，減少并發癥的發生。

3 術中縫合切口方法的改進 常規絲線間斷縫合帽狀腱膜時，可因皮下絲線排斥反應出現切口內吐露絲線頭，術后數周發生，如不及時取出吐露的絲線頭，加之患者對切口的搔抓，可引起切口局部感染，嚴重者可導致顱內感染、鈦板外露；術中采用可吸收縫線連續縫合帽狀腱膜層，減少異物反應，術后回訪表明使用可吸收縫線后患者無一例發生線頭吐露，減少了遠期切口感染的發生。此外，術中使用一次性皮膚縫合器縫合頭皮，其材料為醫用鈦合金，組織反應小，無局部紅腫、滲出，故而減少早期切口感染機會，拆線后瘢痕細小。

筆者醫院對數字化成形鈦網板顱骨修補技術的不斷改進，有效地縮短了手術時間，降低了手術難度，減少了術后并發癥。

[1] 張猛，顏慶華，朱錦芳．鈦網修補顱骨缺損技術的改進[J]．中國保健營養，2013,23(12)：7121-7122.

[2] 王任直，主譯．神經外科手術學[M]．北京：人民衛生出版社，2006：3-4.

(本文編輯： 黃小英)

江蘇東臺，南通大學附屬東臺市人民醫院神經外科

張猛，E-mail：jsdt224200@163.com

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