不同顱骨材料顱骨修補術后并發癥分析

解 飛，郝淑煜，李 歡，劉佰運

·論著·

不同顱骨材料顱骨修補術后并發癥分析

解 飛，郝淑煜，李 歡，劉佰運

目的 探討顱骨修補術的術后并發癥與修補材料、修補時機、手術方法等的相關性。方法 回顧性分析首都醫科大學附屬北京天壇醫院1997年1月～2014年12月接受顱骨成形術的351例患者的臨床資料，其中男性275例，女性76例；年齡2～71歲，平均37歲。修補材料包括鈦網(281例)、自體骨(42例)、硅膠(28例)。統計分析顱骨修補術后并發癥與所用修補材料及其他相關因素的相關性。結果 本組病例總體并發癥發生率為8%(29/351)，其中感染 15例，頭皮下積液 4例，顱內血腫2例，修補材料松動5例，癲3例。相關單因素統計學分析，總體并發癥的發生率相關因素包括術中放置頭皮下引流管(P=0.02)、修補材料(P=0.002)。是否放置引流管因素的多因素Logistic回歸分析顯示回歸系數為-1.273，表明與是否放置引流管這個因素負相關。硅膠組術后并發癥發生率(25%)顯著高于鈦網組(6%)及自體骨組(9%)。患者的年齡、性別、修補時機、缺損原因、修補側別等對于并發癥無顯著意義。結論 選用合適的修補材料可能會降低術后并發癥的發生，術中放置頭皮下引流管可降低總體并發癥的發生。

創傷； 顱骨； 修補術； 并發癥； 材料

顱骨修補手術是神經外科的常規手術，手術過程雖較為簡單，但術后并發癥較其他開顱手術發生率高，嚴重并發癥可導致修補手術的失敗。本研究對首都醫科大學附屬北京天壇醫院1997年1月～2014年12月收治的351例患者臨床資料進行回顧性分析，研究并發癥發生率與修補材料、修補時機、手術方法等的相關性。

臨床資料

1 一般資料

收集1997年1月～2014年12月在首都醫科大學附屬北京天壇醫院手術的顱骨修補病例共351例，其中男性275例，女性76例；年齡2～71歲，平均37歲。修補材料：鈦網281例，硅膠28例，自體骨42例。左側缺損者179例，右側153例，雙側19例。缺損原因：創傷290例，腦血管病(包括動脈瘤、動靜脈畸形、自發腦出血、腦梗塞)42例，腫瘤及顱骨病變19例。合并腦積水患者分期行分流手術18例。術前伴有癲患者53例。受傷至修補時間：0～3個月53例，4～6個月124例，>6個月174例。

2 手術方法

所有患者均采用全身麻醉,顱骨骨瘤等擇期手術患者均在切除病變顱骨后立即修復顱骨缺損。對于顱腦損傷和行術后減壓需二期修復患者,頭皮切口采用原手術皮瓣,若原切口不規則,則以缺損區為中心形成新的皮瓣,應注意皮瓣基蒂要供血充分。部分患者皮膚瘢痕攣縮，皮膚張力高，與整形外科合作，術前先行轉移皮瓣術，以防止術后皮膚張力高所致的修補材料外露。術前30min常規應用抗生素預防感染。術后給予放置頭皮下引流管48～72h，根據情況拔除引流管，如果引流量較多(>300mL)，可適當延長拔管時間。

3 修補材料

自體骨組：分為骨瓣腹壁包埋和體外低溫冷藏。包埋組于去骨瓣減壓術中將自體骨瓣埋藏于腹部皮下與腹外斜肌腱膜之間，術后3個月內行骨瓣取出，自體顱骨修補。冷藏組于去骨瓣減壓術后12h內在無菌條件下置于專設的骨庫內深低溫(-70℃)凍存，保存期控制在24個月以內。修補手術當日自骨庫取出,用4%碘酒浸泡30min。鈦網組：早期使用手工塑形，后期使用數字化三維成形鈦網剪切及塑形。硅膠組：采用鑲嵌法,沿骨缺損緣切開骨膜并加以修整,然后將剪裁合適的硅膠片鑲嵌在骨缺損處,周邊用粗絲線固定在骨緣上。

4 術后隨訪

術后隨訪1～14年，隨訪內容包括：神經功能改善，遠期并發癥，自覺滿意度。

5 統計學方法

所得數據經SPSS 20.0統計軟件進行處理,采用Logistic回歸分析的方法，建立Logistic回歸方程并對回歸系數進行解釋，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 手術結果

顱骨修補術后并發癥包括感染、材料松動、皮下積液、硬膜外血腫、癲，本組29例出現并發癥，其中感染15例，皮下積液4例，血腫2例，材料松動5例，癲3例，并發癥發生率為8.3%。

2 顱骨修補術后并發癥相關因素分析

本組通過單因素分析得出各個因素對并發癥的影響見表1，結果顯示對并發癥有顯著意義的因素為手術后是否有引流及修補材料。將上述變量進行Logistic多因素回歸分析，回歸系數是-1.273，表明是否放置引流管這個因素是負相關的。多因素Logistic回歸分析結果顯示：變量估計系數是否引流，OR值為-1.273，P值為0.02，95%置信區間為 0.096～0.816；常數項 OR值為-3.631；不放置皮下引流管術后并發癥發生率是放置引流管的3.125倍(1/0.28)，可知是否放置引流管這個因素與并發癥發生率呈負相關性，不放置皮下引流管術后并發癥發生率風險較高。

表1 顱骨修補并發癥發生率與相關因素

排除其他因素影響時(單因素分析)，顱骨修補材料為有顯著意義的自變量(P=0.002)，將鈦網、硅膠及自體骨材料進行分組卡方檢驗，自體顱骨修補材料術后并發癥少于硅膠組(P<0.05)，自體骨的術后并發癥與鈦網組無統計學差異(P>0.05)。顱骨修補術后并發癥與是否有引流(drainage)密切相關，對方程進行解釋，不放置皮下引流管術后并發癥發生率是放置引流管的3.125倍(1/0.28)。

討 論

盡管顱骨缺損修補術是神經外科常見而又簡單的術式,但其并發癥并不少見。鈦網材料目前應用廣泛，尤其是數字化鈦網組修補提高了顱骨塑形的精確度，更符合顱骨生物學角度，使顱骨缺損達到解剖修復，更具美觀性。本組病例中鈦網組總體并發癥發生率為6.4%(18/281)，其中感染11例，頭皮下積液3例，材料松動1例，癲2例，硬膜外血腫1例。感染為顱骨修補術后嚴重的并發癥，本組中感染發生于修補手術后6個月～5年，感染率為3.9%，低于De Bonis等[1]報道的8.7%,與Lee等[2]報道的1%～13.5%相近。刁云鋒和楊細平[3]報道鈦網修補組織相容性好、性質穩定，為理想的顱骨修補材料，感染率低。本組為降低感染率做到如下措施:術中嚴格無菌操作;手術前預防應用抗生素;對于頭皮張力高，與整形外科合作，術前先行轉移皮瓣術，以防止術后皮膚張力高所致的修補材料外露引起繼發感染;手工塑形鈦網術中修剪時處理好邊緣,避免頂壓皮膚破潰感染;分離好顱骨修補的層次,避免損傷硬膜造成腦脊液漏繼發感染。

頭皮下積液是顱骨修補術后的常見并發癥，鈦網組3例出現頭皮下積液，均為手術時未放置引流管，而放置引流管后總體并發癥發生率5.6%，不僅能降低皮下積液的發生，也能降低感染、癲、血腫等其他并發癥。是否放置引流管的多因素Logistic回歸分析顯示回歸系數為-1.273，表明是否放置引流管這個因素是負相關性，且不放置皮下引流管術后并發癥發生率是放置引流管的3.125倍(1/0.28)，可知是否放置引流管這個因素與并發癥發生率呈負相關性，不放置皮下引流管術后并發癥發生率風險較高，顱骨修補術后應留置頭皮下引流管，以降低相關并發癥風險。術后常規放置頭皮下引流管48～72h，根據情況拔除引流管，如果引流量較多(>300mL)，可適當延長拔管時間。馮士軍等[4]報道術后放置引流管24～48h能明顯減少術后并發癥。

自體骨瓣修補顱骨具有很多優點，包括價格低廉、無排斥，有正常的顱骨弧度和厚度，能達到解剖修復，還能與正常顱骨融合后一同生長，尤其是自體冰凍顱骨沒有任何的免疫排斥反應，具有骨細胞活性[5]，并且有潛在的骨再生和血管再生的能力[6]。本組病例自體骨組術后并發癥4例，1例感染，2例材料松動，1例術后癲，總體并發癥發生率為9.5%。感染發生率與鈦網組無統計學差異。有文獻證實采用自體顱骨修補和采用鈦網修補兩種方案術后的整體感染率及術后效果無顯著差異[7]。自體骨的缺點是難于獲得和保存，其中腹壁包埋骨瓣有使用期限，需要在骨瓣骨質吸收前(術后3個月內)將骨瓣取出修補，本組1例術后4個月取出腹壁下自體骨瓣，可見骨瓣變小，塑形時影響美觀且術后容易出現松動。而自體冰凍顱骨在創傷患者中需要將骨瓣取出冷凍，但頭部創傷患者術區破損組織可能已有潛在的污染存在，從而增加感染的機會。以上原因可能限制了自體骨瓣的廣泛應用。對于腦血管病患者，因頭顱表皮未有損傷，其顱骨不存在潛在的感染因素，可適當增加自體骨瓣的使用。本組病例中的腦血管病(42例)多采用了自體顱骨修補。

本組病例硅膠組的并發癥發生率為25.0%(7/28)，較其他材料明顯增高，7例并發癥中有2例為材料松動，均為手術后4個月發生。1例為硬膜外血腫，1例皮下積液。3例術后感染，其中1例發生于術后9個月，2例感染病例發生于顱骨修補術后9年。其遠期感染的發生機制不明，考慮可能與材料隨著時間老化變形或者分解有關。因為其術后感染率高、容易松動及術中塑形困難等特點，目前筆者醫院已很少應用。但由于其價格低廉等優點，國內也有一些醫院仍在應用并取得較好的效果。劉增慶[8]報道34例硅膠修補顱骨出現2例皮下積液,未出現感染等并發癥。

傳統觀點認為修補材料松動主要原因是修復材料偏大、材料與骨窗緣貼合不嚴密以及固定螺釘松動[12]。本組術后共有5例材料松動，1例為鈦網，2例自體骨，2例硅膠。其發生原因不盡相同，自體骨松動與自體骨本身的吸收變小有關，硅膠與其術中塑形困難、采用絲線固定欠牢固、材料與骨窗緣貼合不嚴密有關。鈦網的發生率僅為0.3%，其明顯優于自體骨和硅膠，尤其是三維成形鈦網其與顱骨貼合緊密，只要在手術中嚴格操作，分清層次，將鈦釘牢固固定于顱骨，可很好地避免松動發生。

總之顱骨修補的并發癥影響因素較多，選用合適的修補材料可能會降低術后并發癥的發生，提高手術技巧，嚴格無菌操作，術中放置頭皮下引流管可減少總體并發癥的發生。

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(本文編輯： 郭 衛)

Analysis for post-operative complications of cranioplastywith different kinds of material

XIEFei1,HAOShu-yu2,LIHuan2,LIUBai-yun2

(1.Beijing Fengtai Hospital,Capital Medical University, Beijing 100071,China;2.Beijing Tian Tan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100050,China)

Objective To investigate the correlation between the postoperative complications of cranioplasty and repair materials,repair time and surgical methods. Methods The clinical data of 351 patients,including 275 males and 76 females with an average age of 37(2-71) years,who underwent cranioplasty in Beijing Tiantan Hospital of Capital Medical University from Jan. 1997 to Dec. 2014,were retrospectively analyzed. The repair materials included titanium mesh (n=281),autologous bone (n= 42) and silica gel (n=28). Statistical analysis of the correlation between the complications of cranioplasty and repair materials and other related factors was carried out. Results The overall complication rate of this group was 8% (29/351),including infection in 15 cases,scalp effusion in 4 cases,intracranial hematoma in 2 cases,repair material loosening in 5 cases,and epilepsy in 3 cases. Statistical analysis of related factors showed that the incidence of overall complications was related to intraoperative placement of scalp drainage tube (P=0.02) and repair materials (P=0.002). Multi-factor Logistic regression analysis showed that the regression coefficient was -1.273,indicating that the drainage tube was negatively correlative. The incidence of postoperative complications was significantly higher in silica gel group (25%) than in titanium mesh group (6%) and autologous bone group (9%). There was no significant difference in the age,gender,timing of repair,cause of defect,or side of repair. Conclusion The use of appropriate repair materials may reduce the incidence of postoperative complications,and the placement of scalp drainage tube can reduce the incidence of complications.

trauma; skull; cranioplasty； complication； material

100071 北京，首都醫科大學豐臺教學醫院(解飛); 100050 北京，首都醫科大學附屬北京天壇醫院(郝淑煜，李歡，劉佰運)

劉佰運，E-mail: liubaiyun1212@163.com

1009-4237(2017)04-0254-04

R 64;R 651.1

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.004

2016-04-19；

2016-05-26)